افزایش مرگ و میر در بیمارستان‌ها به خاطر قصور پزشکی/ پرونده ای درباره اشتباهات غیرقابل جبران پزشکی

زهرا مهاجری: چند ماه پیش در بیمارستانی در خمینی شهر، والدین یک پسر پنج شش ساله، او را به خاطر شکستن چانه اش به بیمارستان بردند و دکتر تجویز کرده که باید چانه بخیه زده شود. پرستار مشغول زدن بخیه می شود و اواسط کار متوجه می شود که والدین بچه پول ندارند بدهند. به دستور پزشک بخیه ی زده شده باز می شود و پسر بچه روانه خانه می شود!

این اتفاق که واکنش های زیادی داشت به نوعی اولین پرونده مهم و پر سر و صدای قصور کادر پزشکی در سال جاری محسوب می شد که با ورود وزارت بهداشت به موضوع، رتق و فتق شد و برای عاملان این ماجرا مجازات هایی تعیین شد.(اینجا)

اما اتفاق پر سر و صدای بعدی که همین چند هفته پیش رسانه ای شد، سوختن مادری جوان پس از سزارین بر اثر استنشاق گازهای دی اکسید کربن و اکسید نیترو بود.

گویا مادری هنگام سزارین و به دنیا آمدن دوقلوهایش در اتاق عمل دچار سوختگی شد و به کما رفت و خاطیان به مراجع قضایی معرفی شدند. اتفاقی تلخ در بیمارستان نیروهای مسلح چمران تهران موجب شد مادری هنگام سزارین و به دنیا آمدن دوقلوهایش، دچار سوختگی شدید از ناحیه صورت، دهان و ریه شود و به کما برود.

این زن که دوقلو باردار بود، در اتاق عمل به علت استنشاق ترکیبی از گازهای دی اکسید کربن و اکسید نیترو (N2O) که اشتباهاً به جای گاز تنفسی بیهوشی به او وصل شده بود، به کما رفت و دچار سوختگی شدید شد.(اینجا)

در این رابطه معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی گفت: متاسفانه قصوری صورت گرفته است و خاطیان به مراجع قضایی معرفی شده‌اند اما هنوز دلیل قطعی این اتفاق در حال بررسی است.

بعد از آن به دنبال دستور وزیر بهداشت دکتر محمد آقاجانی معاون درمان در بیمارستان محل بستری بیمار حادثه دیده، حضور یافت و به دستور او، یک تیم تخصصی وضعیت بیمار را تحت نظر و کنترل دارند. فعلا وضعیت بیمار پایدار است و رو به بهبود است و خطری سلامت او را تهدید نمی کند.

آقاجانی گفت: مراحل درمان صورت این زن انجام شده و درفت پوستی برای این بیمار استفاده شده و در حال ترمیم است، همچنین مجرای تنفسی مصنوعی نیز برای وی تعبیه شده است. از ابتدای این حادثه مسئولان نظارت بر درمان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی موضوع را با جدیت پیگیری کردند و شب گذشته نیز با دستور مستقیم وزیر بهداشت که در سفر شیراز است بنده و تعدادی از متخصصان به عیادت این بیمار رفتیم و دستورات لازم برای ارائه بهترین خدمات پزشکی برای نجات وی و تسریع در خدمات رسانی با حضور زبده ترین متخصصان جراحی توراکس و ریه داده شد.

معاون درمان وزیر بهداشت گفت: همزمان پرونده این تخلف نیز به دادگاه جرایم پزشکی ارسال شده است، در مورد این پرونده در اینکه کپسول گاز جابه جا شده و کپسول دیگری غیر از گاز بیهوشی مورد استفاده قرار گرفته است، شکی نیست اما در مورد جزئیات بیشتر و مقصران این حادثه دادگاه باید اظهار نظر کند.(اینجا)

وزارت بهداشت در این زمینه گزارشی ارائه کرد و تایید کرد که این اشتباه، اشتباه کادر درمانی بوده است. رییس سازمان غذا و دارو در خصوص کپسول اکسیژنی که موجب سوختگی مادر دوقلوها در یکی از بیمارستان های تهران شد گفت: کپسول های اکسیژن عمدتا به صورت سفارشی از سوی بیمارستان ها دریافت می شوند و تا جایی که تاکنون به ما گزارش شده است سوختگی مادر دوقلوها یک خطای انسانی بوده است.

او گفت: متاسفانه سیلندر اکسیژنی که برای این مادر استفاده شده رنگ آمیزی شده بوده و مربوط به گاز CO2 بوده است که بعدا رنگ آن را تغییر داده اند.

دیناروند گفت: برای اینکه کپسول ها را بتوان از هم تفکیک داد رنگ آمیزی می شوند و به طور واضح توضیحاتی روی آن درج می شود که این کپسول مربوط به چه نوع گازی بوده است.(اینجا)

باز هم وزارت بهداشت خود به موضوع وارد شد. وزیر بهداشت در توضیح حادثه بیمارستان چمران و سوختگی لب، دهان و ریه مادر دوقلوها هنگام زایمان به علت استنشاق گازی غیر از اکسیژن، گفت: وزارت بهداشت خود شاکی این حادثه است.(اینجا)

هنوز شوک این خبر از بین نرفته بود که خبری دیگر منتشر شد: مرگ زن جوان 4 روز پس از بیمارستان!
زن ٣١ساله ٤ روز پس از زایمان در یکی از بیمارستان‌های خصوصی تهران جانش را از دست داد. همسر متوفی می‌گوید که مقصر این اتفاق پزشک متخصص زنان و زایمان و کادر درمانی بیمارستان ٢٢ بهمن است.

رضا پایدار، معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی ایران، با تایید اتفاق رخ داده، توضیحاتی داد: «پس از وقوع این حادثه و اعلام شکایت خانواده، پرونده تشکیل شد، حالا هم در مرحله کارشناسی قرار دارد، قرار است روز شنبه جلسه‌ای در همین ارتباط تشکیل شود.»
او کلیات اتفاق رخ داده در بیمارستان ٢٢ بهمن را تشریح کرد: «ماجرا از این قرار بود که این زن باردار در بیمارستان ٢٢ بهمن تحت عمل سزارین قرار می‌گیرد و ترخیص می‌شود، اما به دلیل مشکلاتی که بعد از زایمان برای او پیش می‌آید ٢ روز بعد به بیمارستان مراجعه می‌کند و چند ساعت پس از بستری در بیمارستان جانش را از دست می‌دهد. بررسی‌های اولیه انجام شده از این اتفاق نشان می‌دهد که پزشکان در همان مدت، نتوانسته بودند علت بدحالی بیمار را تشخیص دهند.»(اینجا) این ماجرا به اندازه اتفاق قبل واکنش مسئولان را در پی نداشت.

 چند روز بعد هم خبری مخابره شد که یک زن باردار که براى دیدن خواهرش به قشم سفر کرده بود به علت دردى در ناحیه شکم به همراه خواهرش به بیمارستان فوق تخصصی پیامبراعظم جزیره قشم مراجعه کرد که در نهایت به گفته شوهر خواهر بیمار تشخیص اشتباه و عدم رسیدگی به بیمار باعث به خطر افتادن جان وی و در نهایت مرگ نوزاد درون شکم بیمار شد.

این زن باردار در نهایت برای معالجه به بندرعباس فرستاده شد و دکتر بابک احدی، پزشک بیمارستان شهید محمدی بندرعباس وی را عمل کرد. این پزشک درمورد شرایط این بیمار پس از اعزام به بندرعباس اظهار داشت: کلیه این خانم یک تومور خوش‌خیم داشت که این تومور در دوران بارداری بزرگ شده و باعث خونریزی می‌شود. به همین خاطر باید قبل از بارداری این خانم تحت عمل جراحی قرار می‌گرفت اما از قرار معلوم از این تومور خبر نداشت.

این پزشک در پاسخ به این سئوال که علت مرگ جنین چه بوده است؟ خاطرنشان کرد: بدن این خانم خونریزی داشته است. به همین خاطر، خون کمی در بدن او باقی مانده بود. همین باعث شده بود تا خون به بچه نرسیده و باعث مرگش شود.(اینجا)

سه شنبه هفته گذشته هم یک نوزاد 45 روزه به دلیل اتصال اشتباهی کپسول اکسیژن در بیمارستان مفید درگذشت. نوزاد دختر 45 روزه ای در روز گذشته طی انجام یک عمل جراحی فتق به علت وصل کپسول دیگری به جای اکسیژن در اتاق عمل بیمارستان کودکان مفید تهران دچار خفگی شده و فوت کرد.

در این رابطه دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی بیانیه ای صادر کرد و گفت: دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در پی حادثه رخ داده در بیمارستان کودکان مفید با تشکیل کمیته‌ای فنی - پزشکی بلافاصله پس از حادثه، تخلفات روی داده در این اتفاق را ارزیابی و اقدامات لازم در خصوص برخورد قانونی و پیشگیری از موضوع را اتخاذ کرد.

بر این اساس پس از گزارش موضوع، با دستور رییس دانشگاه دو هیات جداگانه مرکب از مدیران دانشگاه و نمایندگان وزارت بهداشت جهت رسیدگی به موضوع به محل اعزام شدند و با بررسی دقیق موضوع گزارش جامعی درخصوص دلایل واقعی این رخداد آماده گردید.

با توجه به اینکه گزارش‌های اولیه هیات‌های یاد شده حاکی از خطای انسانی در وقوع رویداد بود، کمیته رسیدگی به این موضوع در حضور رییس دانشگاه تشکیل شد و ضمن تاثر و تاسف شدید از این حادثه، تصمیمات ذیل در خصوص برخوردهای مدیریتی و قضایی اتخاذ و موارد زیر انجام پذیرفت.

پرونده این حادثه با جزئیات کامل تشکیل و به مراجع قضایی ذیربط برای تصمیم‌گیری درباره تخلفات و قصورات احتمالی رخ داده در این اتفاق ارائه شد.

با دستور رئیس دانشگاه، کلیه کادر مدیریتی، خدماتی، درمانی و مسئول در این اتفاق به هیات تخلفات کارکنان و هیات علمی دانشگاه معرفی شدند.

در همین راستا مسئول فنی شیفت صبح عزل و متخصص بیهوشی، تکنسین بیهوشی و سرپرستار اتاق عمل از کار معلق شدند.(اینجا)

دیروز هم یک مادر باردار در بیمارستانی در چالوس از دنیا رفت تا تعداد مرگ و میر و آسیب دیدن مادران جوان در حین زایمان در این یک ماه اخیربه چهار نفر برسد.

در این ماجرا مادر بارداری که برای وضع حمل به بیمارستان آیت‌الله طالقانی چالوس منتقل شده بود با گذشت چند ساعت به کما رفت و جان خود را ز دست داد.

این مادر ٢٤ ساله‌ که در ماه‌های آخر بارداری خود به‌سر می‌برد با مشاهده علایم درد ناشی از زایمان به بیمارستان آیت‌الله طالقانی چالوس مراجعه می‌کند که با تشخیص پرسنل بخش زایمان و برای وضع حمل طبیعی چند آمپول فشار به او تزریق می‌کنند اما در این میان بیمار به کما رفته و پزشکان با دیدن این وضع اقدام به عمل سزارین کرده و نوزاد را به‌دنیا می‌آورند.(اینجا)

در مورد این حادثه و درباره حادثه نوزاد 45 روزه وزارت بهداشت ورودی نداشته و ماجرا را متوجه دانشگاه علوم پزشکی شهید پزشکی می دانند.

با این که قصور و کوتاهی پزشک و کادر درمانی همیشگی بوده و اما اگر افزایش چشمگیر آن را در کنار نارضایتی مردم از برخوردی که در بیمارستان ها با آن ها می شود و بی احترامی هایی که می بینند بگذاریم، متوجه یه خلا بزرگ می شویم که نیازمند توجه هر چه بیشتر و سریعتر وزارت بهداشت و سیاست گزاران بهداشت و درمان کشور است.

47304