دبیر انجمن دانش آموختگان پزشکی عمومی: حقوق پزشکان در برنامه پزشک خانواده نصف می شود

مریم صدرالادبایی-زهرا تالانی:به همین علت انجمن پزشکان عمومی به کمیسیون بهداشت مراجعه کرده و اشکالات طرح را اعلام کردند اما به گفته دکتر شهریار خاقانی عضو انجمن پزشکان عمومی وزارت بهداشت و دبیر انجمن دانش آموختگان پزشکی عمومی ایران، وزارت بهداشت این اشکالات را وارد نمی داند. وی معتقد است که این طرح در آینده با مشکل مواجه می شود و امیدی به موفقیت آن نیست.گفتگوی او را با ما در خبر می خوانید:

بعد از اینکه برنامه پزشک خانواده اجرایی شد شما به نمایندگی پزشکان عمومی با حضور در کمیسیون بهداشت و درمان با پزشک خانواده مخالفت کردید.دلیل این مخالفت چه بود؟
جامعه پزشکی با توجه به تجارب گذشته،مبنی بر عدم موفقیت طرح بیمه روستائیان و عشایر و طرح آزمایشی شبیه به پزشک خانواده شهری در چند استان،و عدم کارآیی درمان رایگان و مشکلات مربوط به سازمانهای بیمه گر در مورد تاخیر در پرداختها،ذهنیت خوبی نسبت به آینده این طرح ندارد..در طرح پزشک روستایی من عضو هیات مدیره انجمن پزشکان عمومی بودم وهمراه با دکتر زالی در جلسات آنها شرکت می کردیم و همان موقع متوجه شدیم که وزارت رفاه و بهداشت هماهنگ نیستند و پیش بینی کردیم که موفق نشود و همینطور هم شد. اعتقاد دارم که در این طرح مشکلات بیشتر است.

پزشک خانواده روستایی چرا شکست خورد و چرا تصور می کنید این طرح هم به سرنوشت آن دچار شود؟

برنامه‌ پزشک خانواده‌ شهری مهم‌ترین برنامه‌ی کشوری نظام سلامت در چند دهه اخیر محسوب می‌شود که به همکاری بخش خصوصی محتاج است. اما نکته‌ بسیار با اهمیت این‌ است که هنوز سیاست روشنی در رابطه با جایگاه بخش خصوصی در نظام سلامت و همچنین رویکرد برنامه پزشک خانواده نسبت به این بخش مشخص نشده است. از سوی دیگر، اقبال این برنامه منوط به موفقیت در سطح اول با مشارکت پزشکان عمومی است.از طرفی چون حجم کار و ساعت کاری بالاست و درآمد پایین هیچ جذابیتی برای پزشکان عمومی ندارد.
شیوه‌ تامین مالی و پرداخت حقوق برخی از بخش‌های مرتبط از جمله پرسنل شاغل در مراکز مجری برنامه‌ پزشک خانواده مستقر در بخش خصوصی، کارکنان ستاد هدایت و راهنمایی بیماران، پزشکان و کارکنان مراکز شبانه‌روزی و اورژانس شفاف نیست.همچنین تمهیدی برای بیماران خاص، سرطانی‌ و سایر بیماران مزمن تحت مراقبت‌های تخصصی اندیشیده نشده است.

در پزشک خانواده چقدر درآمد برای یک پزشک عمومی پیش بینی شده است؟

ببینید در این طرح حدود 20 آیتم بهداشتی و واکسیناسیون به عهده پزشکان عمومی است که باید 2500 بیمار را معاینه کنند.گزارشی را نمایندگان پزشکان عمومی در شیراز اعلام کردند که حقوق ماهیانه پزشک عمومی حداقل یک میلیون و 200 هزار تومان و حداکثر دو میلیون تومان می شود،بنابراین حقوق ما نصف می شود. محاسبه ها نشان می دهد که به ا نفر هر فرد 17ای معاینه هر فرد،سازمان تامین اجتماعی 1750 تومان پرداخت می کند نه مبلغ 2100 تومان که با معاینه 2500 نفر در ماه حدود 5 میلیون تومان می شود.از این مبلغ پزشک باید حقوق کارشناس مامایی یا پرستاری منشی و آشنا با کامپیوتر برای پر کردن پرونده سلامت ،اجاره مطب ،هزینه های جاری مثل قبض آب و برق و...،اینترنت را پرداخت کند و حداقل یک میلیلیون و 200 هزار تا دو میلیون تومان برایش می ماند.وقتی درآمد پزشک ناگهان نصف می شود چه توقعی باید داشت؟از طرفی عملکرد پزشک پایش می شود و مطابق آن پول می گیرد.یعنی استانداردهایی را تعریف کردند که میزان آزمایش،اقلام دارو،عملکرد بهداشتی، ارجاع به پزشک متخصص و آزمایش بررسی و سپس حقوق می گیرد.از اسفند پارسال تا کنون یعنی حدود 7 ماه است که سازمانهای بیمه به پزشکان پرداخت نکردند.چطور می توان اعتماد کرد؟

اما وزارت بهداشت اعلام کرده که دریافتی پزشکان در مناطق محروم بیشتر می شود؟
ضرایبی که برای مناطق محروم در نظر گرفته اند خیلی باعث تغییر درآمد نمی شود و در حدی نیست که ایجاد انگیزه کند.

تصور می کنید با رایگان شدن بخش درمان ،در سطح پزشکان عمومی چه اتفاقی بیفتد؟
با ارایه‌ رایگان خدمات درمان مستقیم در سازمان تامین اجتماعی، به‌راحتی می‌توان هجوم بی‌رویه و غیرقابل مهار بیماران به مطب پزشکان را در این طرح پیش‌بینی کرد. اثرات این امر در کاهش زمان ویزیت، محدودسازی اقلام تجویزی پزشکان، سوءاستفاده از داروهای رایگان و سرانجام نارضایتی بیمه‌شدگان، یکی از آزمون‌های بارها آزموده شده در نظام درمان کشور است که می‌توانست به‌صورت دقیق‌تری مورد توجه قرار گیرد.این کار واقعا فرهنگ سازی می خواهد چون افراد غیر بیمار هم مراجعه می کنند و بیماران واقعی صدمه می بینند. در گذشته به صورت مقطعی این طرح اجرا شد و بررسیها نشان داد که یک فرد در طوی سه ماه، 100 بار مراجعه داشته .برای همین به سرعت این طرح را برداشتند.

پیشنهاد شما برای این مشکل چیست؟
در نسخه فعلی پزشک خانواده ریسک مالی متوجه ارائه خدمات دهندگان خدمت می شود و بار مراجعه به شدت بالا می رود.امروزه اکثر نظام پرداخت به صورت ترکیبی است.در این سیستم بخشی از پرداخت به صورت فرانشیز،بخشی سرانه و بخشی به صورت کارانه بوده و ریسک مالی متوجه ارائه کنندگان،خریداران ودریافت کنندگان خدمت است که بار مراجعه را کنترل می کند.

همانطور که اطلاع دارید این برنامه به صورت پایلوت در سه استان سیستان و بلوچستان، خوزستان و چهارمحال بختیاری اجرا شد.نتیجه آن چه بود؟
تا کنون هیچ‌گونه تحلیل مستندی از آن به‌صورت رسمی منتشر نشده و مسوولان به‌صورت غیررسمی به عدم موفقیت طرح به‌دلیل فقدان همکاری لازم از سوی سازمان‌های بیمه‌گر بسنده این جامعه پزشکی را نگران کرده است.با توجه به تغییرات اساسی صورت گرفته در این برنامه، اجرای گسترده و همزمان آن در کل کشور بدون هر گونه آزمون، واهمه‌ تکرار شکستی دیگر در مقیاس کشوری را مطرح می‌کند که ظرفیت تحمل آن در نظام سلامت کشور و به‌ویژه همکاران پزشک عمومی مورد تردید است.

پاسخ کمیسیون به مشکلاتی که مطرح کردید چه بود؟
اعضای کمیسیون هم معتقد به تغییرات اساسی در این طرح هستند.این موارد در جلسه مطرح شد و در مصاحبه های مختلف هم به این موضوع اشاره کردند.

نظر وزارت بهداشت درباره این ایرادات چیست؟
با دکتر شریعتی مسئول اجرای طرح 2 جلسه داشتیم و یک جلسه هم با کمیسیون بهداشت مجلس.وزارت بهداشت این مشکلات را قبول ندارد. در هر صورت، پیاده‌سازی این برنامه همگام با برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی، نشانه‌ بی‌توجهی به سرنوشت بخش عمده‌ای از پزشکان عمومی جویای کار یا شاغل در دیگر بخش‌های غیرمرتبط است. این در حالی است که در سناریوهای کارشناسی جذب دانشجوی پزشکی، این حد نصاب به‌گونه‌ای دیگر مورد محاسبه قرار گرفته است. انتظار می‌رود برنامه‌ای که مدعی اصلاح نظام سلامت است، به کاهش مشکل بیکاری جامعه‌ی پزشکان عمومی کمک کند، نه این‌که باقیمانده‌ی امید این قشر فرهیخته را به یاس مبدل سازد.

اگر پزشکی  در این طرح ثبت نام نکند چه می شود؟
ظاهرا الزامی وجود ندارد و پزشکان می توانند وارد این طرح نشوند.اما ایجاد شرایطی مثل فسخ یکطرفه قرارداد پزشکان خارج از طرح از سوی سازمانهای بیمه گر،شرایط طیایت را برای این پزشکان سخت می کند.

با هدفمندی یارانه ها ،وزیر بهداشت اعلام کرد که بخش سلامت با مشکل زیادی مواجه شده است.حالا هزینه این برنامه از کجا تامین می شود؟
قرار بود از فاز دوم اجرای هدفمندی یارانه ها اجرا شود.تامین مالی این برنامه یکی از دغدغه‌های بزرگ مسوولان و جامعه‌ی پزشکی است. مدیریت بودجه‌ای که در دو وزارت‌خانه با سیاست‌های متفاوت و گه‌گاه متضاد تسهیم شده است، تجربه‌ تلخ پرداخت‌های پزشک خانواده‌ روستایی را تداعی می‌کند. در ضمن بخشی از بودجه‌ی این برنامه به منابعی که از پایایی و اعتبار لازم برخوردار نیستند وابسته شده است که در عمل به اجرای مشروط آن می‌انجامد. افزون بر این، به‌دلیل اجرای شتابزده‌ برنامه در کوتاه‌ترین زمان ممکن، حجم منابع مالی مورد نیاز به‌صورت سرسام‌آوری بالا خواهد رفت که با واقعیات اختصاص بودجه در کشور همسو نخواهد بود.

با همه ایراداتی که مطرح کردید اما وزیر بهداشت اعلام کرده با اجرای برنامه پزشک خانواده،همه پزشکان عمومی سر کار می روند ودیگر پزشک بیکار نداریم؟
بله،وزارت بهداشت اعلام کرده که در روستاها امکانات بیشتری در اختیار پزشکان قرار می دهدند ودرآمد آنها بیشتر است اما تا کنون که کاری نکردند.الان پاکدشت 250 هزار نفر جمعیت دارد و برای پزشک خانواده 100 پزشک نیاز دارد، در حال حاضر 60 پزشک عمومی داریم که تنها 3 نفر ثبت نام کردند.حالا چطور قرار است همه پزشکان سر کار بروند؟

اما وزارت بهداشت اعلام کرده که استقبال پزشکان خوب بوده است؟
خیر،استقبال خوب نبوده است.من از جاهای مختلف آمار دارم و در جلساتی شرکت کردم که پزشکان هم بودند وآنها هم معتقدند با این طرح مقام پزشک خانواده پایین آمده است.ثبت نام پزشکان توسط وزارت بهداشت توسط سامانه ای است که خودشان دسترسی دارند . به نظر ما طرح به دنبال این است که هزینه سازمانهای بیمه گر را کم کند.

با اینحال همانطور که خودتان هم اشاره کردید سازمانهای بیمه با طرح همکاری نمی کنند؟
سازمانهای بیمه گر همکاری نمی کنند چون آنها می گویند که وزارت بهداشت پزشکان عمومی که هزینه ندارد را وارد طرح کردید، با ویزیت رایگان مراجعه به پزشک زیاد می شود که همین هزینه سازمانهای بیمه گر را افزایش می دهد.وزارت بهداشت قرار است که هزینه سازمانهای بیمه گر را در سطح 2 و 3 کم کند اما هنوز طرحی برای این مرحله ندارد.

با توجه به مشکلاتی که مطرح کردید،در کل آینده برنامه را چطور ارزیابی می کنید؟
طرح خوبی است به شرطی که سیستم نظام ارجاع اصلاح شود.در کشورهایی که این طرح اجرا می شود، درآمد پزشکان بالا است و برای همین خصوصی کارکردن صرف ندارد .بنابراین بدون تعارف می گویم که باید جامعه پزشکی از لحاظ درآمدی تامین شود.در کل آینده طرح را خوب نمی بینم.باید عدالت برقرار باشد ونباید عجولانه عمل کرد.بنابراین طرح با این شیوه ادامه پیدا نمی کند .همچنین اباید ز تخصص گرایی جلوگیری شود و به پزشک عمومی اعتماد کنند.بارها عنوان شده که پزشکان عمومی دانش علمی ندارند در حالیکه تا به حال کار آماری نشده که سطح عملی پزشکان و متخصصان چقدر است.همان پزشک متخصص هم در همین سیستم آموزشی تحصیل کرده و این درست نیست.
به نظر من ریزبینی و سختگیری در شیوه‌ پرداخت سطح 1 که سهم کوچکی از هزینه‌های درمان را شامل می‌شود و متقابلاً تساهل در سطح 2 و 3 خدمات که بیشترین بار هزینه را در نظام درمان کشور به خود اختصاص داده است، نوعی برخورد محافظه‌کارانه و موکول کردن موضوع به آینده را تداعی می‌کند.

بسیاری معتقدند که برنامه پزشک خانواده عجولانه اجرا شد در حالیکه نیاز به مطالعات و زیرساختهای بیشتری داشت.به نظر شما دلیل این همه عجله چیست؟
علتهای مختلفی وجود دارد.گاها تاخیر در اجرای بد موقع و موکول شده آن به مهلتی کوتاهتر دلیل شتاب بیان می شود،یا بعضی مسئولان نگرانی از عدم امکان پیاده سازی در آینده را دلیل شتاب طرح می دانند.به عقیده من وزارت بهداشت تلاش می کند اقتخار شروع این تغییر بزرگ در عرصه سلامت را به خود اختصاص دهد هرچند ادامه آن در آینده ممکن نباشد.اما آنچه مسلم است شتاب در یک طرح بزرگ کشوری عامل توسعه پایدار نمی تواند باشد و با افزایش اشتباهات منجر به حصول نتیجه در آینده دورتر خواهد بود.
45232