مریم نوابی‌نژاد: آخرین گزارش سازمان بهداشت جهانی برای دولتمردان و مردم هشداری بود تا معلوم شود جایگاه ایران در حوزه سلامت و بهداشت قابل دفاع نیست. برای ما در داخل کشور البته این مساله با گوشت و پوست قابل لمس است. حسن امین‌لو، معاون پارلمانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، درباره همه مشکلات نظام سلامت، طرح ناتمام پزشک خانواده و اختلاف نظرهای وزارت رفاه که آخرین فصل‌های این کتاب قطور هستند، به گفتگو نشستیم تا تصویری از وضعیت امروز جامعه را در حوزه سلامت و چشم‌‌اندازی از آینده را پیش رو داشته باشیم. امین‌لو تاکید می‌کند: خوشبختانه بعد از انقلاب، تحولات مثبتی در زمینه سلامت و بهداشت به وجود آمد هرچند هنوز مشکلات بسیاری در این زمینه وجود دارد و راه‌های نرفته بسیاری داریم.
شما به عنوان یک مسئول وزارت بهداشت که در دولت‌های قبل هم مسئولیت داشتید، جایگاه ایران در دنیا را از نظر شاخص‌های بهداشت و سلامت چطور می‌بینید؟
جایگاه ما جایگاه نسبتا خوبی است. اوایل انقلاب امید به زندگی 53 سال بود، الان در بانوان این عدد به 72 سال و در آقایان به 73 سال رسیده است. مرگ و میر نوزادان در زیر یک سال به 14 در هزار رسیده که در اوایل انقلاب 100 در 1000 بود. مرگ و میر مادران بالای 150 در صدهزار بود الان به 30 درصدهزار رسیده یعنی 5 برابر کاهش پیدا کرده با وجودی که جمعیت کشور دوبرابر شده! این آمارها نشان می‌دهد که سرمایه‌گذاری عظیمی در زمینه بهداشت صورت گرفته است، اما بالاخره مشکلات بسیاری در این زمینه وجود دارد و راه‌های نرفته بسیاری داریم.
می‌شود راه‌های نرفته را معنی کنید؟
درست است که این شاخص‌ها به نحو چشمگیری بهبود پیدا کرده اما راهی که تا الان رفتیم بسیار ساده‌تر بوده تا راهی که باید از الان طی کنیم. با یک سرمایه‌گذاری، امید به زندگی را نزدیک به 20 سال افزایش دادیم ولی این ایده‌آل ما نیست. چون درکشوری مثل ژاپن، امید به زندگی 83 سال است. درست است که ژاپن بالاترین امید به زندگی را در میان سایر کشورها دارد ولی ما همیشه دنبال رسیدن به نقطه اوج هستیم و برای رسیدن به آن نقطه، سرمایه‌گذاری عظیمی باید انجام بدهیم.
چرا می‌گویید پیشرفت از یک نقطه به بعد مشکل‌تر می‌شود؟ بالاخره همه کشورها این راه ها را طی کرده‌اند...
ببینید، در سال‌های قبل، بیشتر مرگ و میرها به خاطر بیماری‌های عفونی ویروسی بود که قابل پیشگیری بود. مثل سرخک، آبله، فلج اطفال مثل اسهال این بیماری‌ها را توانستیم با گسترش شبکه مهارکنیم. همانطور که می‌دانید یکی از موفق‌ترین شبکه‌های بهداشت جهان متعلق به ایران است. در شبکه نیروی انسانی بسیار ارزان مثل افرادی که پنج کلاس سواد داشتند آموزش دیدند و به روستاها رفتند، تا مردم را آموزش بدهند. این آموزش‌ها مثلا مادران را حساس کرد به این که چگونه نوزادان‌شان را شیر بدهند یا چگونه از بروز بیماری‌های اسهالی به سادگی جلوگیری کنند. از طرف دیگر واکسیناسیون را افزایش دادیم، مرگ و میرها کاهش پیدا کرد و امید به زندگی بالا رفت. الان باید با حفظ وضعیت موجود مرگ و میرها را باز هم کاهش بدهیم، ولی سرمایه زیادی لازم داریم چون علل مرگ بسیار پرهزینه شده یعنی الان اگر بخواهیم امید به زندگی را یک سال افزایش بدهیم به اندازه 19 سال برای کشور هزینه دارد.
روزگاری وضعیت ایران که با شاخصه‌های وزارت بهداشت جهانی سنجیده می‌شد، بد نبود ولی آمارهایی که به تازگی از سوی این سازمان ارائه شده، وضعیت ایران را در انتهای جدول نشان می‌دهد. ظاهرا شما این آمارها را قبول ندارید...
بگذارید گفته‌‌تان را اصلاح کنم. شاخصه‌های بهداشت و درمان در جهان به دو صورت دسته‌بندی و اعلام می‌شود. سازمان بهداشت جهانی برای سنجش دو معیار دارد. یکی معیارهای بهداشتی است که شامل 3 شاخص مرگ و میر کودکان، مرگ و میر مادرانی که تولد زنده دارند و امید به زندگی می‌شود. با در نظر گرفتن این سه شاخص رتبه ایران در جهان چهل و سوم است و نسبتا خوب است. در این شاخص از تعداد زیادی از کشورهای اروپایی رتبه بالاتری داریم. در منطقه خاورمیانه و رامرو(مدیترانه شرقی) هم جزو کشورهای تراز اول هستیم ارزیابی دیگر سازمان بهداشت جهانی، مربوط به سه شاخصه دیگر است: اول مشارکت عادلانه مالی مردم دیگری شاخص هزینه‌های خانمان‌سوز و تحمل ناپذیر است و سومی سهم سلامت از تولید ناخالص ملی است اگر این سه شاخص را در نظر بگیریم رتبه ایران در دنیا 117 است. با ارائه این شاخص‌های جدید وضع ایران خوب نیست.
اما در این سال‌ها، مشکلات عمده سلامت و بهداشت به حوزه درمان برمی‌گردد. چرا بخش درمان این همه بحث برانگیز است؟ چرا برای کاهش هزینه‌های درمان به راهکارهای موثری نمی‌توان رسید؟
بحث سلامت بسیار پیچیده است و به ابزاری نیاز دارد که خیلی سهل الوصل نیستند. در بخش درمان به چند عامل نیاز داریم: و اول نیروی انسانی است که در حوزه سلامت مورد استفاده قرار می‌گیرد. نیروی انسانی مورد نیاز سلامت در این قسمت از کار وزارت بهداشت و درمان که مثلا در مهار بیماری‌های قلبی_ عروقی موثر باشد فوق تخصص قلب است یا به فوق تخصص مغز نیاز داریم. این فرد باید نزدیک به سی سال تحصیل کند تا در حوزه سلامت، فردی موثر در این برهه کاری باشد. تربیت این فرد، هم هزینه‌بر است، هم زمان‌بر است. به طور مثال برای هر استان به چهار جراح مغز و اعصاب به طور متوسط نیاز داریم، برای شهری مثل تهران دست کم 200 جراح مغز و اعصاب موردنیاز است اما امسال فقط 16 جراح مغز و اعصاب فوق تخصص گرفته‌اند. پس امکانات برای تربیت نیروی انسانی مورد نیاز بسیار محدود است.
علیرغم انبوه فارغ التحصیلان پزشکی عمومی؟
در حال حاضر با انبوه فارغ التحصیلان پزشکی عمومی روبرو هستیم ولی اینها باید دوره‌های تخصص و فوق تخصص را هم بگذرانند. یعنی الان نیاز وزارت بهداشت به فارغ التحصیلان پزشکی عمومی بسیار کمتر شده و با توجه به پیچیده‌تر شدن بیماری‌ها، نیاز به فوق متخصصان بیشتر شده است. عامل دیگری که در بخش درمان به آن نیازمندیم فضای درمانی است. در حوزه بهداشت و درمان متوسط سطح زیربنایی یک تخت بیمارستانی به طور متوسط 80- 70 مترمربع است که در بیمارستان‌های غیرآموزشی یک تخت بیمارستانی در حدود 70- 60 میلیون تومان تمام می‌شود، اگر بخواهیم آن را آموزشی تجهیز کنیم مثلا یک دستگاه آنژیوگرافی بگذاریم هزینه یک تخت بیمارستانی برای وزارت بهداشت 100 میلیون تومان تمام می‌شود. پس می‌بینید که افزایش فضای درمانی هم هزینه بالایی می‌طلبد. الان با پیشرفت‌های پزشکی، مدام راه‌های جدید درمان پیدا می‌شود. ولی این راه‌های درمان بسیار گران قیمت است. یک فرد سرطانی برای یک دوره درمانش باید 30- 20 میلیون تومان هزینه کند. پس می‌بینید حوزه درمان بسیار هزینه‌بر است.
کمیسیون بهداشت و درمان در مجلس جزو کمیسیون‌های برتری است که افراد صاحب نظری در آن حضور دارند. چرا این کمیسیون فعال و هماهنگ در بهبود وضعیت درمانی کشور نقش پررنگی ندارد؟
بله، کمیسیون بهداشت و درمان یکی از قوی‌ترین کمیسیون‌های مجلس است. 2 وزیر، رییس نظام پزشکی و چند نماینده‌ای که سابقه‌ای طولانی دارند عضو کمیسیون هستند. ولی آیا می‌شود تمام این مشکلات را در چند ماه حل کنند؟ باید توقعات جامعه از این کمیسیون در حد امکانات و اختیاراتی باشد که در توان دارد. هر چقدر حکومت و دولت، با نظام سلامت و بهداشت هماهنگ عمل کند، آثار اقتصادی، اجتماعی و سیاسی وسیع‌تر و مطلوب‌تری در پی خواهد داشت. ما هم در برنامه 5 ساله بعدی بیشترین تاکیدمان روی آموزش و پیشگیری است. آموزش می‌دهیم که مردم چطور اسلوب و روش‌های زندگی خودشان را با معیارهای سلامت هماهنگ کنند که این بخش به همکاری بین بخشی نیاز دارد، یعنی وزارت بازرگانی، وزارت کشاورزی، وزارت راه و مسکن سازمان حفاظت از محیط زیست و سایر سازمان‌ها همه باید با هم به تعامل برسند. شورای عالی سلامت و امنیت غذایی هم تشکیل شده، این سازمان‌ها باید دست به دست هم بدهند برنامه‌ریزی و سیاست‌گذاری را وزارت بهداشت و درمان انجام بدهد و سایر بخش‌ها بسیج شوند تا بتوانیم شاخص‌ها را اصلاح کنیم.
مثل تعاملی که وزارت بهداشت با نیروی انتظامی داشت...
بله! ما در برنامه 5 ساله چهارم تجربه موفقی درباره حوادث جاده‌ای داشتیم. درست است که هنوز هم آمار مرگ و میر جاده‌ای در ایران بسیار بالا است و در شان جمهوری اسلامی ایران نیست. تعداد 26 هزار کشته در سال به خاطر تصادفات جاده‌ای به اندازه آمار یک سال شهدای جنگ است. در جنگ ایران و عراق 200 هزار نفر در طول هشت سال کشته شدند که اگر تقسیم کنیم می‌بینیم در یک سال 25 هزار نفر را در جنگ از دست داده‌ایم. الان آمار کشته شدگان تصادفات جاده‌ای 26 هزار نفر است. اما روند آن کند شده با توجه به این که تعداد خودروها نسبت به سال‌های قبل افزایش پیدا کرده و هرسال در حدود یک میلیون خودرو وارد بازار می‌شود. اما آمار تلفات تصادفات جاده‌ای در ایران 4- 3 درصد هم کاهش پیدا کرده است. این نشانه تعامل وزارت بهداشت با دستگاه‌های ذیربط مثل وزارت راه و نیروی انتظامی است.
حتی در صورت تعامل همه جانبه وزارت بهداشت با سایر وزارت‌خانه‌ها و بخش‌ها یک قسمت از کار باقی می‌ماند که از عهده وزارت بهداشت خارج است و آن بخش سودآوری یا تجاری است که ممکن است با سیاست‌های سلامت هماهنگ نباشد، مثل تبلیغات کالاهای مضر یا تولید یک میلیون خودرو در سال!
نکته ظریفی را فرمودید. این نکته هم برای ما بسیار مهم است. همکاری بین بخشی یک شرط است و آن هم بسیار مهم است اینکه در بخش تبلیغات، وزارت بهداشت و درمان باید حرف اول را بزند. وقتی تبلیغ پفک مدام از تلویزیون پخش می‌شود صدا و سیما باید با وزارت بهداشت هماهنگ عمل کند و راهنمایی‌های لازم از سوی وزارت بهداشت و درمان صورت بگیرد. حتی این اعمال نظر باید در مورد تبلیغات غیرمستقیم هم انجام شود. چون تبلیغات غیرمستقیم موثرتر است مثلا وقتی شخصیت خوب و مثبت فیلم در وضعیتی مطلوب سیگار روشن می‌کند خواه ناخواه این تصویر در تشویق طیف وسیعی به سیگار موثر است. وزارت بهداشت باید در این موارد دخالت داشته باشد.
بحث پزشک خانواده به کجا رسید؟
یکی از کارهای بسیار خوبی که در مجلس هفتم انجام شد، بحث پزشک خانواده بود. البته سابقه تاریخی‌اش به سال 1373 برمی‌گردد. زمانی که قانون بیمه همگانی تصویب شد در یکی از مواد این قانون همگانی آمده بود که بیمه باید از طریق نظام ارجاع به پزشک خانواده انجام بگیرد. چون کار بسیار سخت بود و می‌توانست تحولی در نظام بهداشت و درمان ایجاد کند برنامه‌ریزان و سیاست‌گذاران این ماده را در قانون بیمه همگانی آوردند. منتها بسترش در آن زمان آماده نبود و به تعویق افتاد.
و قرار شد بحث پزشک خانواده، از روستاها آغاز شود...
بعدا به دلیل این که شبکه بهداشت در روستاها مستقر بود وزارت بهداشت به راحتی می‌توانست در روستاها سیاست‌های خودش را اعمال کند. در شهرها کار وزارت بهداشت خیلی سخت است چون بخش خصوصی کاملا مطیع نیست و مانعی برای اجرای سیاست‌های وزارت بهداشت به شمار می‌رود. ولی در روستاها، راحتتر می‌توان سیاست‌های کلان را شروع کرد. در سال 1373 منابع اعتباری جهت اجرای این طرح تامین نشد تا اینکه در بودجه سال 1384 اعتبار نسبتا خوبی برای اجرای این کار از سوی مجلس تصویب شد. چون این اعتبار در لایحه دولت نبود و به لطف مجلس انجام شد.
این اعتبار چقدر بود؟
ما برای بیمه روستاییان، 100 میلیار تومان پول داشتیم، با مصوبه مجلس اعتبار نسبتا خوبی برای این کار در نظر گرفت. یک اعتبار 500 میلیارد تومانی در اختیار حوزه سلامت گذاشت. البته این اعتبار هم هنوز کافی نیست. اعتبار مورد نیاز 4 تا 5 برابر این مقدار است ولی قدم بسیار مهمی بود. اما پول را در اختیار وزارت بهداشت و درمان نگذاشت. پول در اختیار وزارت رفاه و تامین اجتماعی قرار گرفت چون طبق قانون مسئول اجرای بیمه وزارت رفاه است و نقش وزارت بهداشت فقط ارائه خدمات است.
طرح پزشک خانواده تا کجا ادامه یافت؟
کار را شروع کردیم. طرح پزشک روستایی را نوشتیم که مثلا برای چند نفر روستایی یک پزشک و چند ماما لازم است. تیم‌ها طبق جمعیت‌های تعریف شده تشکیل شد. مثلا در جاهای کم‌جمعیت برای هر 5 هزار نفر یا برای مناطق پرجمعیت برای هر 15 هزار نفر جمعیت و به طور متوسط برای هر 10 هزار نفر جمعیت یک پزشک، دو ماما و سایر پرسنل خدماتی را تعریف کردیم و چیدمان آن را برای کل کشور تنظیم کردیم قسمتی از راه را رفتیم و با وزارت رفاه قراردادهایمان را بستیم. اما به دلیل اختلاف دیدگاه‌هایی که میان وزارت بهداشت و وزارت رفاه در نحوه برخورد و روش‌ها وجود دارد، کار هنوز عملی نشده است.
و این اختلاف نظرها درنهایت موجب تعویق در اجرایی شدن طرح می‌شود...
وزارت رفاه با توجه به دیدگاه‌های خودش تحلیل می‌کند، وزارت بهداشت هم از دیدگاه خودش ولی چون مردم سلامت را از وزارت بهداشت و درمان طلب می‌کنند کارشناسانی که در این حوزه در وزارت بهداشت فعالیت می‌کنند سال‌ها تجربه دارند و در خارج و داخل کشور کارهای مثبت فراوانی انجام داده‌اند و توقع وزارت بهداشت این است که وزارت رفاه همکاری بیشتری با وزارت بهداشت انجام بدهد و نظر کارشناسان وزارت بهداشت را لحاظ کند تا این برنامه در همه روستاها عملی شود و به شهرها تسری پیدا کند.
شما در صحبت‌هایتان از بی‌نظمی در حوزه بهداشت و درمان سخن گفتید. منظورتان از این بی‌نظمی چیست؟
بی‌نظمی یعنی این که مردم به هر پزشکی که می‌خواهند ندانسته مراجعه می‌کنند و پزشکان هرچه می‌خواهند تجویز کنند به نفع سلامت مردم و اقتصاد کشور نیست. بی‌نظمی در حوزه سلامت کمر دولت‌ها و ملت‌ها را می‌شکند. چون نقطه بسیار پرهزینه‌ای است و اگر کنترل صورت نگیرد تمام بودجه کشور هم برای پوشش دادن هزینه‌ها کفایت نمی‌کند. کشوری مثل آمریکا، شاید بیشتر از ده برابر کشورها برای بهداشت و درمان هزینه می‌کند ولی اوضاع بسامانی ندارد چون نظام درمانی‌اش نظم ندارد. ولی کشوری مثل کوبا کمتر از کشور ما برای بهداشت و سلامت هزینه می‌شود ولی موفق‌تر از ما عمل کرده است.
در تحلیل‌ها مشارکت عادلانه مالی مردم این طور تعریف می‌شود که همه مردم از نظر دریافت خدمات پایه باید یکجور باشند؟
همین طور است. عمل آپاندیسیت برای یک میلیارد رو یک آدم فقیر یکجور است اما از نظر پرداخت پول باید تفاوت باشند. کسی که درآمد زیادی دارد باید مشارکت بیشتری در تامین منابع مالی سلامت داشته باشد و فرد فقیر اصلا نباید پول بدهد ولی باید خدمات یکسانی دریافت کند. متاسفانه این شاخصه در ایران وضع اسفباری دارد.
هزینه‌های تحمل‌ناپذیر در ایران چه وضعیتی دارد؟
هزینه‌های تحمل ناپذیر به این معنا است که وقتی کسی بیمار می‌شود نباید بیشتر از 40 درصد از درآمد سالانه‌اش را برای بیماری‌اش خرج کند. اگر خانواده‌ای 10 میلیون تومان درآمد در سال داشته باشد اگر بیش از 4 میلیون تومان صرف هزینه‌های درمانی کند می‌گوییم هزینه درمان برای این خانواده، تحمل ناپذیر است. در این شاخص هم وضع خوبی نداریم. الان در وضعیت 83 صدم هستیم که این وضعیت باید به بالای 90 صدم برسد که در برنامه 5 ساله پنجم آمده است.
نظر شما