در مواردی که بیماری مبتلا به یک بیماری وخیم مانند سرطان شود و مرگ او محتمل باشد
همیشه این سئوال مطرح است که آیا درصورت ابتلاء فرد به یک بیماری مهلک، پزشک باید حقیقت را به او بگوید که مرگ در راه است یا خیر؟
این پرسش یکی از پیچیده ترین مباحث مطرح در قلمرو پزشکی است که دامنه آن به جامعه نیز گسترش می یابد.
به طور معمول و در اکثر موارد خانواده بیمار و پرسنل بیمارستان ترجیح می دهند که بیمار از میزان وخامت حال خود و احتمال مرگ قریب الوقوع بی خبر بماند. اغلب استدلال می شود که بیمار تاب تحمل چنین خبر هولناکی را نخواهد داشت و حتی این آگاهی بر وخامت حال او خواهد افزود.
متأسفانه ماجرا به همین جا ختم نمی شود و اکثراً بر امیدها و تصـّورات کاذب بیمار دامن می زنند و به نحوی غیر واقعی قلمداد می کنند که به زودی حالش خوب یا بهتر می شود. طبیعی است که اتخاذ چنین رویکردی سهل ترین راه برخورد با اصل قضیه است و برهان های ذکر شده نیز فاقد مبانی صحیح و علمی است.
در حقیقت پشت این برخورد که مبتنی بر نفی حقیقت است، انکار مرگ و ترس ها و تعارضات حل نشده خود اعضاء خانواده و حتی خدمه درمانی در ارتباط با مرگ نهفته است.
حاصل این وضعیت نوعی توطئه سکوت است که بیمار را از دریافت اطلاعات واقعی در مورد شرایط خود محروم می کند. البته ناگفته نماند که اطرافیان بیمار نیز مقصر نیستند زیرا صرف نظر از نقشی که اضطراب ها و ترسهای خود آنان ایفا می کند متأسفانه از آموزش ها و آگاهی های لازم برای اتخاذ رویکردی صحیح دراین رابطه بی اطلاع هستند، زیرا حتـی پرسنل پزشکی نیز در این باره آموزشی ندیده اند و از مبانی آموزش مرگ و مرگ شناسی بی خبرند.
طرح پرسش گفتن یا نگفتن حقیقت به بیمار اصل ماجرا را به صورتی بسیار ساده انگارانه مطرح می کند. از سویی گویی پزشک همه چیز را می داند و از همه احتمالات آگاه است و از سوی دیگر انگار بیمار هیچ چیز نمی داند و در ناآگاهی مطلق به سر می برد. این دو تصور هر دو باطل هستند.
در حقیقت در ژرفای این سئوال ساده عوامل بسیاری پنهان شده و نقش بازی می کنند که باید به آن ها توجـّه شود. میزان آگاهی بیمار، نوع بیماری او، امکانات درمانی، شخصیت و تاریخچه قبلی زندگی بیمار، شیوه رویارویی او با مسائل و مشکلات، وضعیت خانوادگی و شبکه حمایتی که بیمار از آن برخورداراست، زمینه های فکری و فرهنگی و تجربه و آموزش های قبلی پزشک و خدمه درمانی درمورد بیماران رو به مرگ از جمله عواملی هستند که گفتن یا نگفتن حقیقت باید با ملاحظه آن ها صورت گیرد.
علاوه بر این باید به چگونگی گفت و گو از مرگ روش های انجام آن و ملاحظات بیمار در این باره نیز توجه داشت. همچنین پزشک یا کسی که مسئول درمان بیمار است باید از مهارت های لازم برای رویارویی و کنترل پی آمدهای شنیدن خبر مرگبار برخوردار باشد.
در حقیقت اگر پرسش گفتن یا نگفتن حقیقت دربارۀ مرگ را تجزیه و تحلیل کنیم می بینیم که متشکل از ده ها پرسش دیگریست که نباید نادیده گرفته شوند.
مثلاً آیا باید حقیقت را یک باره به بیمار گفت یا اجازه داد تا آگاهی او به تدریج رشد کند؟ آیا بیماری که درباره موضوعاتی صحبت می کند که به گفت و گو در باب مرگ می انجامد باید مورد ترغیب قرار گیرد یا خیر؟ اگر بیماری به انتخاب خودش نخواهد که حقیقت را بداند چه باید کرد؟ آیا باید به زور او را آگاه کرد؟ اگر بیمار خواست که صادقانه درباره مهلک بودن بیماری او پاسخ دهیم، چه کنیم؟
اگر بیمار هیچ گاه پرسش مشخصی درباره مرگ نداشته باشد وظیفه ما چیست؟ اگر خانواده بیمار از ما بخواهند که درباره مرگ او صحبتی نکنیم چگونه واکنش نشان دهیم؟ یا برعکس آیا همیشه و در هر شرایطی باید به تمام سئوالات بیمار پاسخ داد؟ آیا واقعیـّت وخامت بیماری درکلیت آن و با تمام جزئیات باید مورد بحث قرار گیرد یا تنها گفتن بخشی از حقیقت و کلیاتی از آن کافی است؟ و...
بنابراین چنان که می بینیم گفت و گو از مرگ با بیمار روبه مرگ بسیار پیچیده تراز آن است که با یک عبارت صریح و قطعی در باب گفتن یا نگفتن حقیقت به آن پاسخ داد.
همان طور که جمله معروف " بودن یا نبودن مسئله این است " درهملت شکسپیر تازه شروع تأملات ذهنی و آغازگر چالش های فکری اوست، در این جا هم بیان چرایی و چگونگی گفتن یا نگفتن حقیقت با پاسخی ساده امکان پذیر نیست. و اصولاً هیچ پاسخ فراگیری که مورد قبول همه باشد وجود ندارد.
پس گفتن حقیقت درباره مرگ قریب الوقوع به هر صورتی و در هر شرایطی و به هر کس و در هر زمانی جایز نیست. در حقیقت به جای گفتن یا نگفتن واقعیت و تصور نقشی فعال برای پزشک و نقشی منفعل برای بیمار باید مبنا بر این اصل گذاشته شود که پزشک باید در تحمـل حقیقت با بیمار شریک شود و آن گاه تمام ملاحظات فوق را درنظر گرفت.
مثلاً در ارتباط با عامل زمان ممکن است بیماری دریک برهه زمانی آمادگی لازم برای رویارویی با واقعیت را نداشته باشد ولی در دوره ای دیگر بتواند واقعیت را به رسمیت بشناسد، بپذیرد و تحمـل کند.
یا بسیاری از بیماران در هنگام شنیدن مباحثی از این دست مایلند بخش هایی از حقیقت را بشنوند و بخش هایی را نادیده می گیرند و احتیاج به زمان لازم برای درک کامل موضوع دارند.
بعضی ها با شکیبایی غیر قابل تصوری درهمان گفتگوی اولیه حقیقت را قبول می کنند و به ملاحظات واقعی دیگر می پردازند. بر عکس اگر بیمار فردی باشد که تمام عمر خود را در وابستگی به دیگران سپری کرده، از زیر بار مسئولیت ها گریخته، در رویارویی با هر مشکلی به انواع و اقسام روش های غیر انطباقی پناه برده و دستخوش اضطراب و بیمناکی شده است، دلیلی ندارد که بخواهد یا بتواند با حقیقت هولناک مرگ قریب الوقوع خود به نحوی سازنده روبرو شود و آن را بپذیرد.
اما یافته های بی چون و چرایی وجود دارند که باید بر اساس آن ها حرکت کرد. اولاً اکثر بیماران رو به مرگ بالاخره به نوعی و در زمانی از وخامت حال خود مطلع می شوند. ما حق نداریم به خاطر اضطراب ها، تصورات کاذب و ترس های حل نشده خودمان در ارتباط با مرگ این بیماران را نا آگاه یا خدای نکرده ابله فرض کنیم.
بالاخره کسی که می بیند پس از ماه ها انجام آزمایشات و معاینه ها و گاه جراحی ها در حالی که می گویند چیزی نیست یا خوب می شوی، روز به روز بدتر و بدتر می شود، کسالت او گسترش می یابد و ناتوان تر و ضعیف تر می شود، می فهمد که اوضاع خوب نیست. بعد هم از واکنش ها و حالات اطرافیان و خدمه درمانی نیز چیزهای زیادی را متوجه می شود. مثلاً می بیند که همسرش پس از گفت و گو با پزشک در حالی که با چشمان مرطوب و قرمز لبخند می زند به دروغ می گوید که بهتر خواهی شد.
او به مصنوعی و کاذب بودن این فضا و واکنش ها پی می برد. درمواردی هم با توجه به اظهارات پزشک و دیگران درصدد کسب اطلاعات بیشتر از بیماری خود برمی آید و از وخامت حال خود با خبر می شود.
اگر شما به زنی که حامله است و از درد رنج می برد بگویید چیزی نیست سردیت کرده یا نفخ کرده ای، درد او تسکین نمی یابد و روز به روز هم بزرگی شکمش بیشتر می شود تا روزی که بالاخره نوزاد - بخوانید واقعیت - آشکار شود و به دنیا آید.
نکته بعدی اشاره به مطالعاتی است که دراین باره صورت گرفته. این پژوهش ها نشان می دهند که درمیان بیماران رو به مرگ تعداد اندکی تا آخرین لحظات می خواستند از رویارویی با واقعیت بگریزند و آن را انکار کنند و اکثر آن ها به طور نسبی یا کامل می دانستند که احتمال بهبودی وجود ندارد و مرگ در راهست.
از سوی دیگر در حالی که پزشکان از گفتن حقیقت خودداری می کنند، وقتی از آن ها پرسیده شود که اگر درشرایط مشابهی قرار گیرند مایلند که واقعیت را بدانند یا خیر، پاسخ مثبت می دهند.
همچنین پس از گفتن حقیقت به بیماران رو به مرگ و پرسش های بعدی اکثر آن ها از این که واقعیت وخامت بیماری با آن ها درمیان گذاشته شده ابراز رضایت کردند. به طور خلاصه شواهد آماری در حمایت از فرض گفتن حقیقت به بیمار است.
نکته سوم توجه به این امر است که نگفتن حقیقت به بیمار او را از چه مواهب و ملاحظات مثبتی محروم می کند. کافی است لحظاتی خود را به جای این بیماران بگذاریم و در این باره بیندیشیم.
اولاً گفتن حقیقت این فرصت را فراهم می کند که بیمار بتواند آزادانه در باب ترس ها، اضطراب ها، نگرانی ها و سئوالات خود صحبت کند و تخلیه شود و صحت گمان های خود را ارزیابی کند.
همچنین بیمار فرصت می یابد تا درموارد خاصی که احتیاج به کمک دارد نیاز خود را آشکار و ابراز کند تا مورد توجه قرار گیرد و به این ترتیب از حمایت های لازم عاطفی، فکری و حرفه ای برخوردار شود. ثانیاً بیماران امکان می یابند برنامه هایی در ارتباط با امور نیمه کاره، مسائل مادی، وصیت نامه و ملاحظات دیگر خانوادگی را پی ریزی و با مشورت و کمک دیگران عملی کنند.
ثالثاً دروغ بزرگ ترین عامل مخرب روابط انسانی در زندگی است. دلیلی ندارد که فکر کنیم توسـّل به دروغ در هنگام مردن می تواند کار کردی متفاوت و متضاد با قبل داشته باشد و به فرجامی مثبت بیانجامد.
با این ملاحظات می توان به طور کلـی گفت که در مورد گفتن یا نگفتن حقیقت مرگ به بیمار و در متن شرایطی که در آن به سر می برد می شود به دو نوع رویکرد متوسل شد.
یکی آگاهی باز (open awareness) و دیگری آگاهی بسته.(closed awareness) یافته ها و شواهد نشان می دهند که اتخاذ رویکرد نخست که متضمن آگاهی بیمار و اعضاء خانواده او و تبادل آزادانه و صادقانه اطلاعات درمیان افراد است با رعایت ظرافت امر و توجه به مواردی که ذکر شد بهترین رویکرد است.
در مقابل آگاهی بسته که در بدترین شکل آن توطئه سکوتی است که هیچکس درباره مرگ سخن نمی گوید و افراد از تبادل آزادانه اطلاعات محروم می مانند، غیر انطباقی، مخرب و ناسالم است و بیشتر از همه برای خود بیمار صدمه زننده و ناگوار خواهد بود.
روان پزشک و نویسنده