مریم نوابی‌نژاد: دکتر مسعود پزشکیان، وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در کابینه قبل بود که این دوره به عنوان نماینده اول مردم تبریز به مجلس رفت. در زمان او بود که طرح پزشک خانواده به تصویب مجلس رسید و تا مراحلی برای اجرا پیش رفت. دیدگاه‌‌های او نسبت به وضعیت فعلی بهداشت و درمان در کشور، چشم‌اندازهای آینده، موانع و مشکلات موجود و راه‌حل‌‌ها در گفت‌وگویی کوتاه در طبقه ششم ساختمان مجلس شورای اسلامی به تصویر کشیده شده که آن را می‌خوانید.
از نقطه نظر پزشکی که سال‌های سال در مدیریت بهداشت و سلامت کشور هم نقش موثری داشته، مهم‌ترین مشکلات نظام سلامت در ایران چیست؟
ما باید برآورد بهداشت و درمان را در وضعیت فعلی براساس برنامه بسنجیم و روند آن را براساس برنامه بررسی کنیم. یکی از مهم‌ترین بحث‌های سلامت و درمان در سال‌های اخیر مدیریت عملکردی بوده یعنی این که هم بودجه براساس عملکرد تخصیص پیدا کند هم مدیریت براساس عملکرد حقوق بدهد. مثلا تخصیص منابع به بیمارستان‌ها بر مبنای تعداد بیمارانی که بستری می‌کنند صورت بگیرد نه این که همه بیمارستان‌ها چه درصدی از بیماران را پوشش بدهند چه ندهند به طور مساوی حقوق و مزایا دریافت کنند. باید بگویم در این زمینه کار جدی صورت نگرفته و بیمارستان‌ها با همان روند سابق و شاید با روندی بدتر از گذشته اداره میشود. بیشترشان بدهی بالا آورده‌اند، آن هم بدهی واقعی و بخشی هم به خاطر روند مدیریتی، با مشکلات عدیده‌ای روبرو شده‌اند.
منظورتان این است که مشکل اصلی ما همین روند مدیریتی بوده؟
روند مدیریتی نامطلوب یعنی نیروی کار زیاد نسبت به خدمات کم و یعنی پرت منابع. یعنی استفاده بیشتر از فضا و امکانات و ارائه خدمات محدود یا نامناسب! در حال حاضر علاوه بر نبود پول کافی، همان منابعی را که در اختیار داریم هدر می‌دهیم که همین امر موجب تحمیل هزینه‌های سنگین درمان به مردم میشود. در عین حال منابع دولت محدود است و عمده مشکلات به روند مدیریتی برمی‌گردد که اگر اصلاح می‌شد، درست است که مشکلات حذف نمی‌شد ولی به طرز چشمگیری کاهش پیدا می‌کرد.
بحث پزشک خانواده در زمان وزارت شما به تصویب رسید و پا گرفت. ولی انگار در همان نقطه اولیه حرکتش متوقف شده. قبول دارید؟
درصدی از مشکلات سللامت و درمان در جامعه به بخش مدیریتی و درصد دیگری به منابع و ساختار برمی‌گردد. بحث پزشک خانواده و ارجاع می‌بایست در سیستم اجرا می‌شد. بعد که ما وزارتخانه را تحویل دادیم، کار بی‌سرانجام باقی ماند. یعنی روستاییان بیمه شدند، تجهیزخانه‌های بهداشت روستایی انجام شد، نیروها به کار گرفته شدند، فضا، تجهیزات، امکانات، نیروی انسانی و دارو در روستاها آماده شد، جمعیت مطالعه شد و تحت پوشش قرار گرفت، پرونده‌هایشان را تشکیل دادیم و پس از ارزیابی دستورالعمل‌هایی نوشته شد که مثلا خانواده‌های پرجمعیت چطور تحت پوشش قرار بگیرند. بحث معاینه، درمان، پیگیری درمان، پیشگیری و کارهای دیگر هم دنبال شد...
پس قبول دارید که کار تا همین مراحل برنامه‌ریزی پیش رفت...
بنا را بر این گذاشتیم که برای سطوح بعدی براساس دستورالعمل‌ها عمل کنیم. در سطوح دوم قرار بود در نزدیکترین شهرستان به هر روستا، مراکز بیماران ارجاعی از روستا مستقر شوند و کارهای لازم را برای بیمار بعد از بستری انجام دهند و اگر لازم بود درمان وارد سطوح بعدی شود که دیگر همزمان شد با تغییر کابینه و تغییر وزیر و بحث وزارت رفاه که دیگر روند کار کند شد.
و چه عواملی در بی‌سرانجام ماندن این طرح موثر بود؟
بعد از این که وزارتخانه را تحویل دادیم طبیعی بود تا گروه بعدی سرکار بیایند و ببینند برنامه‌های وزیر قبلی چه بوده و توجیه بشوند و دوباره شروع به کار کنند. خب زمانی نسبتا طولانی صرف این میشود. بعد هم اختلافات موجود میان وزارت بهداشت و وزارت رفاه که به نظرم هیچوقت به آخر نمی‌رسد موجب شد طرح پزشک خانواده که باید موجب رضایت‌‌مندی، کنترل هزینه‌ها و مراقبت از اقشار آسیب‌پذیر و روستاییان می‌شد، موجب عدم رضایت مردم و افراد درگیر در اجرای طرح بشود. تعداد زیادی از پزشکان و نیروی انسانی وارد سیستم شده بودند که به دلیل پرداخت نامناسب و حتی در مواردی عدم پرداخت حقوق و ثابت ماندن قراردادهایشان در طول چند سال، کار را رها کردند. مثلا پزشکی که چند سال پیش وارد سیستم طرح پزشک خانواده شده بوده می‌بایست با همان قرارداد به کارش ادامه می‌داد درحالی که کارش سنگین‌تر شده و مجبور بود جمعیت بیشتری را برای درمان تحت پوشش قرار دهد. همین امر موجب شد پوشش طرح پزشک خانواده روز به روز کمتر و روند نارضایتی‌ها بیشتر شود. یعنی طرحی که باید با تمرکز روی شهرستان‌ها و روستاها با ارجاع، پوشش وسیع جمعیت، ارائه پکیج خدمات و آموزش، روند سلامت و بهداشت کشور را دگرگون می‌کرد، معطل ماند.
پس می‌گویید طرحی که در مرحله اول هدفش ارائه خدمات بهتر به روستاییان بود بیشترموجب نارضایتی شد؟
البته هدف خیلی بالاتر از اینهاست. هدف به کارگیری یک طرح جهانی تجربه شده است که مورد تایید همه کارشناسان بین المللی است. ولی استقرار پزشک و ماما در روستاها، در دسترس قرار دادن دارو و به خصوص آموزش و پیشگیری اصل مهمی در اجرای اولیه این طرح بود که متاسفانه در اکثر موارد وقتی بیمار به پزشک مراجعه می‌کند یا پزشک به ده گرشی رفته و یا قراردادش لغو شده، آن روستا را ترک کرده است. در این صورت طبیعی است نارضایتی مردم بیشتر شود.
و اعتباری که برای اجرای این طرح از سوی مجلس تصویب شد، در اختیار وزارت رفاه قرار گرفت؟
اعتباری که توسط مجلس برای طرح بیمه روستاییان تصویب شد 500 میلیارد تومان بود که اگرچه با ایده‌آل موردنظر خیلی فاصله داشت ولی از 100 میلیارد تومانی که وزارتخانه برای اجرای این طرح در اختیار داشت خیلی بیشتر بود. با این همه اختلاف‌ها، تغییر مدیریتی، نداشتن مهارت و تجربه کافی، از جمله عواملی بود که روند اجرایی طرح پزشک خانواده را بسیار کند کرد اما باید بگویم در همان مرحله اولیه زحمت‌های بسیاری کشیده شد ولی نتیجه همان زحمت‌ها هم به بارننشست.
شما الان به عنوان عضو کمیسیون بهداشت و سلامت مجلس، برای رفع اختلافات موجود و ارائه راهکارهایی برای به کار گرفتن اعتبارات تخصیص یافته در جهت بالا بردن استانداردهای سلامت و بهداشت چه کرده‌اید؟
باید به قانون عمل کرد و از ابزارهای عمل به قانون بهره گرفت. در حال حاضر کمیته‌ای تشکیل داده‌ایم به نام کمیته سلامت که تشکیل شده از دکتر مرندی، دکتر کائیدی، دکتر خالقی، دکتر رضائی و من. براساس قانون برنامه نزدیک به 35 سوال از وزارت بهداشت و 15 سوال از وزارت رفاه و ارگان‌هایی که درباره سلامت وظیفه دارند پرسیده‌ایم تا روند اجرایی قانون را مشخص کنند.
جواب هم گرفته‌اید؟
جواب داده‌اند ولی جوابی که نیازمند پرسش بیشتری است. در هر حال براساس قانون برنامه سوال کرده‌ایم که اگر قانون برنامه را اجرا می‌کردیم نباید شدت مشکلات به این حد می‌بود که الان هست. هفته بعد پاسخ‌ها را جمع‌بندی می‌کنیم و اشکالات موجود را بررسی می‌کنیم و قدم‌های بعدی را از نظر نمایندگی پیگیری می‌کنیم. درنهایت آنها باید بیایند در صحن مجلس جواب بدهند و بگویند چه کرده‌اند؟
اجازه بدهید مشخصا بپرسم حود شما کاربردی‌ترین راه‌حلی که پیشنهاد می‌کنید چیست؟
تا زمانی که سیستم و مدیریت را درست نکنیم و بخواهیم مجلس یا دولت یا مردم هزینه‌های سلامت و درمان را بپردازند، فقط هزینه کرده‌ایم و مشکل قابل حل نیست. مثل این است که یک نفر بدون در نظر گرفتن حقوقش به یک هتل گرانقیمت برود یا خانه و ماشینش را بدون هیچ تناسبی منطقی با درآمدی که دارد عوض کند. الان سرانه سلامت آمریکا 8500 دلار است. کل اعتبار مملکت ما برای غذا، آموزش، راه و... برای هر نفر 3500 دلار است. اگر ما همه این مقدار را صرف مثلا سلامت و بهداشت کنیم آیا پول پرداخت سایر هزینه‌ها را داریم؟ ما فقط می‌توانیم بگوییم چه درصدی از سرانه را میشود به بهداشت اختصاص داد. یعنی باید براساس پولی که داریم، اولویت‌ها را عادلانه در نظر بگیریم و خدمات ارائه کنیم.
ارائه ناعادلانه خدمات هم میشود بهره‌گیری درصد معدودی از مردم از امکانات و تجهیزات برتر سلامت و بهداشت و تعریف عادلانه‌اش؟
اگر عادلانه ارائه خدمت کنیم کسی زیرخطر فقر زندگی نخواهد کرد و همه می‌توانند به طور مساوی خدمات موردنیازشان را دریافت کنند. ولی متاسفانه در حال حاضر بخش وسیعی از وسایل، تجهیزات، متخصصین و منابع در اختیار درصد کمی از مردم کشور قرار دارد و درصد زیادی از مردم از این امکانات و تجهیزات بی‌بهره‌اند.
این توزیع ناعادلانه خدمات مربوط به ساختار است یا سوء مدیریت‌ها یا اختلاف سلیقه‌ها؟
خوشبختانه ساختار شبکه بهداشت و درمان عادلانه است و شاید با وضعیت موجود، متناسب‌ترین باشد. می‌توانم بگویم مایه مباهات و افتخار ماست ولی متاسفانه این شبکه برمبنای ساختار شکل نگرفته و براساس فشار نماینده، طرز فکر سیاسی تقسیم‌بندی‌های منطقه‌ای و گرایش‌های جناحی تقسیم عادلانه بودجه صورت نمی‌گیرد و همین عوامل موجب میشود پول به قسمتی برود و به قسمت دیگری نرود. معمولا این بحث از مشکلات کشورهای توسعه نیافته است. در حالی که ساختار خدماتی تخصصی است و هرکس تخصص داشته باشد باید خدمات ارائه کند و نباید سیاسی‌اش کرد. وقتی خدمات درگیر سیاست بازی‌ها میشود، مشکل ساز میشود.
ارائه عادلانه خدمات به جز برخورداری یکسان مردم از امکانات و تجهیزات بهداشت و سلامت می‌تواند راه‌حلی برای رفع بی‌نظمی‌های موجود در حوزه درمان باشد؟
بله! ببینید وقتی یک سیستم به طور عادلانه توزیع میشود موجب اشتغال بیشتر نیروی انسانی کارآمد میشود و در نهایت همه مردم به طور متناسب از امکانات استفاده خواهند کرد. در آن صورت پاسخگویی در قبال خدمات ارائه شده برای جمعیت‌های تعریف شده مشخص است و می‌توان در قبال ضعف‌ها و ناکارآمدی‌ها افراد را مورد بازخواست قرار داد. الان وقتی بیماری در سیستم درمان و بهداشت به مشکلی برمی‌خورد معلوم نیست از چه کسی بازخواست کرده چون بیمار در طول دروه درمانش ممکن است به 10 مرکز درمانی یا پزشک مراجعه کند و چون اینها سابقه این بیمار را ندارند، احتمال اینکه در تشخیص بیمار یا روند درمان آن بیمار اشتباه کنند زیاد است. آن وقت معلوم نیست در این سیر درمانی، باید از چه کسی جواب خواست. کوچکترین مثالی که در این زمینه می‌توان زد این است که در حدود 25 سازمان، وزارتخانه، ارگان و NGO در حال حاضر در ارتباط با بهداشت و سلامت فعالیت می‌کنند.
چقدر طول می‌کشد تا طرحی مثل طرح پزشک خانواده اجرایی شود؟
اجرای طرح‌هایی مثل طرح خانواده زمانبر است. به شرط هماهنگ بودن دستگاه‌ها و زیرمجموعه‌ها با هم، حداقل حدود 14 سال طول می‌کشد تا به استانداردهای علمی و بین المللی برسیم. مثلا در نظر بگیرید برای هر 2000 نفر به یک پزشک خانواده که همان پزشک عمومی است، نیاز داشته باشیم. آن وقت به 35000 پزشک عمومی نیاز داریم. اگر در سال 2000 پزشک عمومی آموزش داده شوند و حداقل 14 سال طول می‌کشد تا 35 هزار پزشک عمومی برای اجرای این طرح تربیت شوند. زمان زیادی می‌خواهد تا پزشک تربیت شود، سیستم‌های شبکه‌ای اصلاح شود، سیستم‌های کامپیوتری به روز به کار گرفته شود زمان می‌برد، اول باد بدانیم به کجا می‌خواهیم برسیم. کارهایی هم انجام شد مثلا 5000 پزشک وارد طرح پزشک خانواده شدند اما در طول این 3 سال و چند ماه باید خیلی جلوتر می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌رفتیم که متاسفانه روند حرکت‌مان بسیار کند شد.
و سوال آخر. الان به مناسبت گذشتن 30 سال از انقلاب اسلامی همه مثل همیشه از دستاوردها می‌گویند. شما در یک نگاه کلی وضعیت سلامت ایران را در منطقه چطور می‌بینید؟
الان وضعیت ایران در منطقه خوب است. اگر انتقاد می‌کنیم به خاطر این است که می‌خواهیم به وضعیت ایده‌آل برسیم. الان پوشش جمعیت درمانی در ایران از کشورهایی مثل مصر، عراق، پاکستان، افغانستان و حتی ترکیه بالاتر است. برای این که روستاییان بیمه شوند، 90 درصد اعتبارات موردنیاز توسط مجلس و دولت تصویب شد ولی دسترسی‌ها اشکال دارد. باید دست به دست هم بدهیم و دسترسی‌ها را اصلاح کنیم. تا به آنچه قانون برنامه نوشته برسیم. یعنی از توان مدیریت تجربی علمی کشور استفاده کنیم و اندیشه مهارت و انگیزهها را کنار هم بگذاریم. مگر چقدر مدیر علمی با تجربه در این زمینه داریم؟ درنهایت از این انگیزهها در جهت رسیدن به اهداف برنامه استفاده کنیم. اما مقام معظم رهبری فرموده‌اند: «ما باید در بحث سلامت و درمان در منطقه اول بشویم». برای رسیدن به این نقطه باید مشکلات را بشناسیم و آنها را برطرف کنیم. اشکال عمده وضعیت سلامت و بهداشت و درمان در کشور، اشکال ساختاری است. این که منابع دست یکی باشد و سیاست‌گذاری‌ها را دیگری انجام دهد؛ این که نظام پزشکی تعرفه خودش را داشته باشد و هر وزارتخانه برای خودش یک بیمارستان و یک درمانگاه داشته باشد و هر کدام هم تعرفه‌ها و قراردادهای خاص خودشان را داشته باشند؛ همین بی‌نظمی‌هاست که چالش ایجاد کرده، ما علتش را پرسیدیم و جواب روشنی دریافت نکردیم. احتمالا جواب آن به صحن مجلس کشیده میشود این که چرا چالش‌ها از بین نمی‌رود و چرا مشکلات روز به روز بیشتر میشود. در حالی که مشکل را می‌دانیم و راه‌حل را هم می‌شناسیم و حتی طبق فرمایش مقام معظم رهبری که فرموده‌اند:«منابع، سیاست و برنامه‌ریزی باید در یک نقطه متمرکز باشد.» می‌دانیم چه باید کرد. این که اعتبارات نزد وزارت رفاه باشد و سیاست‌گزاری‌ها را وزارت بهداشت انجام دهد، به خاطر اختلاف سلیقه‌ها و دیدگاه‌ها، فقط موجب معطل ماندن طرح‌ها و برنامه‌‌ها خواهد شد. همیشه هم گفته‌ام مخالف تشکیل وزارت رفاه بودم و هستم.
نظر شما