در مناظره مطرح‌شد: سرانه چندهزار دلاری بزرگان در برابر بی‌پولی سلامت مردم/ پول سلامت خرج مسکن‌مهر شد

نام و سمت

شرح اظهارنظر

مسعود پزشکیان، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس

باید مسئولان ارشد خدمات سلامت را عادلانه ارائه کنند چراکه اگر کل پول دولت را خرج این حوزه کنیم باز هم کم است. قرار بود از سهم GDP (درآمد ناخالص ملی) اختصاص دهیم اول اینکه این رقم را باید متناسب اختصاص دهیم و دیگر اینکه بر اساس عدالت آن را تقسیم کنیم. در برخی موارد درمانی 2000 دلار سرانه درمان یک فرد می‌شود از طرفی دیگر به یکی در روستا بابت درمان دو دلار هم اختصاص نمی‌دهیم. ما در مجلس به دنبال آنیم که اول دولت، قوه قضائیه و مجلس بر سر سفره‌ای که برای مردم پهن کرده بنشیند. بزرگان و سیاستگذاران با سرانه چند هزار دلاری با بخش خصوصی قرارداد دارند و به مردم که می‌رسند می‌گویند پول نداریم. آن چیزی که وجود دارد کمبود پول نیست بلکه بی‌عدالتی و تبعیض است و اگر می‌خواهیم این مسئله را حل کنیم از دولت می‌خواهیم قانون برنامه توسعه را اجرا کند. منافع شرکت‌های تجاری، دارویی، خدمات پزشکی و آدم‌هایی که از این بازار میلیارد‌ها تومان پول به جیب می‌زنند آنقدر زیاد است که دل نمی‌کنند.

ما از تئوری‌های نظام سلامت به درستی استفاده نکرده‌ایم و برداشت‌های غلطی داشته‌ایم. افرادی که کارمند بودن را بیمه کرده‌ایم و کسانی که هیچ کسی را نداشتند و شغل مناسبی نیز ندارند نیز به امید خدا رها شده‌اند. در نظام جمهوری اسلامی باید این افراد را می‌دیدیم که کمتر توجه شده است.

اگر بنده کوچک‌ترین مشکلی برایم پیش بیاید ده‌ها نفر بالا سر من به عنوان پزشک حاضر می‌شوند ولی اگر در یک نقطه محروم کسی آسیب ببیند چه کسی به دادش می‌رسد؟

در اروپا 25 درصد هزینه‌های درمان توسط مردم صورت می‌گیرد. سیستم بیمه تکمیلی همان رهاشدگی است، وقتی حاکمیت خودش با متخلف قرارداد بسته است باید چه کرد؟ هم اکنون از نظر قانونی همه چیز وجود دارد و باید با عزم و اراده عدالت ایجاد شود. در این میان تکلیف آدم‌ها را دولت و مجلس چگونه تعیین کند که کسی که پول و بیمه ندارد چه باید کند.

کدام پزشک عاقلی شهر را با 3 میلیون درآمد رها می‌کند و در پزشک خانواده روستا خدمت می‌کند؟ ضمن این که باید هزینه تکنولوژی و دارو کنترل شود. سرانه مصرف دارو و همچنین تجهیزات در آمریکا به ترتیب برابر 1.200 دلار و 286 دلار است این در حالی است که کل هزینه سلامت در ایران 280 دلار را به خود اختصاص داده است.

بر اساس آمار سازمان بهداشت جهانی مشکل بهداشت کشور این است که سیستم بهداشت رها شده است.

زمان وزارت من 200 میلیون دلار هزینه دارو و تجهیزات بود، این امر به شکلی است که اگر سیستم کنترل نشود، هر روز این معضل حادتر می‌شود چرا که امروز این هزینه به دو میلیارد و 800 میلیون دلار رسیده است.

ایرج حریرچی، معاون توسعه مدیریت و منابع نظارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

هزینه‌های سلامت در سال 93 حدود 70 هزار میلیارد تومان پیش‌بینی شده است که این مبلغ 6 درصد از تولید ناخالص ملی را تشکیل می‌دهد. سرانه حوزه سلامت با دلار غیر بین‌المللی 346 دلار و با دلار بین‌المللی 926 دلار است. حدود 70 درصد از پرداختی‌ها در حوزه سلامت از جیب مردم است. کل منابعی که در حوزه سلامت هزینه می‌کنیم نسبتاً پایین است. باید هزینه‌های سلامت از جیب مردم حداکثر 17 تا 30 درصد باشد ولی متأسفانه بین 60 تا 70 درصد از هزینه‌های سلامت توسط مردم تأمین می‌شود. برای هر یک درصد کاهش از هزینه‌های سلامت از جیب مردم باید دولت 600 تا 700 میلیارد تومان اختصاص دهد، در حال حاضر سهم بهداشت و درمان از 11 به 15 درصد افزایش یافته است. از محل هدفمندی باید کمک جدی به سلامت شود و اگر مدیریت‌ها اصلاح نشود مشکلات همچنان ادامه دارد.

نظام سلامت کشور ما یک الگوبرداری غلط از نظام غلط بهداشت و درمانی آمریکا است. تنها کشور توسعه یافته‌ای که با نظام بازار آزاد سلامت آن کنترل می‌شود آمریکا است و ما نیز با منابع اندکی که در اختیار داریم آن نظام را تقلید می‌کنیم.

در برنامه چهارم و پنجم توسعه نظام سلامت بسیار مترقی است. در 8 سال گذشته نه تنها در جهت قانون اهداف برنامه پیش نرفته‌ایم بلکه بر عکس نیز عمل کرده‌ایم.

در خاطرم هست، شخص رده بالایی از دولت در CCU یک بیمارستان دولتی خوابیده بود و 5 تخت دیگر را برای او قُرق کرده بودند. به نظر مردم راضی بودند که هزینه عمل این فرد در یک بیمارستان خصوصی از جیب مردم پرداخت شود، ولی این تعداد تخت قُرُق نشود.

مفهوم نظام ارجاع را با اسم پزشک خانواده خراب کرده‌ایم. دیوید کامرون نخست‌وزیر انگلستان دچار بیماری قلبی شد اما با او مانند تمام مردم برخورد کردند و برایش متخصص نیاوردند، بلکه پزشک خانواده او، کامرون را معاینه کرد.

به جای اینکه از پول فروش نفت طی چند سال گذشته به نظام سلامت و بیمه پرداخت شود، این پول صرف ساخت مسکن مهر شد. کدام رئیس جمهور را سراغ دارید که چند بار در مورد نظام سلامت صحبت کرده باشد.

باید شش گام برداشته شود؛ 1. مراقبت‌های اولیه سلامت 2. نظام ارجاع 3. سطح‌بندی خدمات 4. پرداخت در قبال خدمات 5. واگذاری امور خدمات به بخش خصوصی 6. پرداخت مبتنی بر عملکرد با اولویت مناطق روستایی و عشایری.

درخصوص تضاد منافع و تولیت، این امر برای کلیه مسئولان دولتی گفته شده است که اجبار است مسئولان به شرط عدم فعالیت در بخش خصوصی در سیستم دولتی فعالیت داشته باشند و برای افراد غیرمسئول تصویب کرده است که بعد از تأمین تعرفه کافی این امر را اجرا کنند. آنچه که دولت فعلی شروع کرده است همین مسئله است که در تبصره 2 بند «د» ماده 32 به آن اشاره شده است.

در سال گذشته و تا قبل از تابستان 92 یک قلم دارو از 10 سنت تا 4 یورو تفاضل قیمت داشت و این نشان از ویژه‌خواری است. این ویژه‌خواری هم در مورد اشخاص و هم بحث‌های ارگانی است. البته این مسئله نشأت گرفته از مدیریت است.

داود دانش‌جعفری، مشاور عالی وزیر بهداشت و درمان

از نظر منابع درآمدی و پولی که برای سلامت کشور هزینه می‌شود در مقایسه با سایر کشورها باید گفت که ایران جزو کشورهای متوسط درآمد است و در سایر کشورها 6 درصد تولید ناخالص که برابر 384 دلار است صرف هزینه‌های سلامت می‌شود. این در حالی است که در سالهای اخیر در ایران 5.3 درصد تولید ناخالص داخلی که حدود 305 دلار را شامل می‌شود به هزینه‌های سلامت اختصاص یافته است که کم است. اگر در کشورهای مشابه خود از لحاظ درآمد بخواهیم مقایسه‌ای داشته باشیم، در کل کشورهای دنیا اگر صد بار در سلامت هزینه می‌شود 40 درصد مخارج خصوصی است و 60 درصد مخارج عمومی است؛ این در حالی است که در ایران در حال حاضر 60 درصد هزینه‌های سلامت توسط منابع خصوصی و 40 درصد توسط منابع عمومی تأمین می‌شود. همچنین در مقایسه با کشورهایی که درآمد مشابه با ایران دارند 44.5 درصد هزینه‌های سلامت توسط منابع خصوصی و 55.5 درصد به واسطه بهره‌گیری از منابع عمومی تامین می‌شود. این امر بیانگر این است که در هزینه‌های خود جایگاه سلامت را کم دیده‌ایم و باید در سیاستگذاری‌ها در آینده این مسئله اصلاح شود به گونه‌ای که بتوانیم منابع حداقلی لازم را تامین کنیم.

در مورد مخارج حوزه سلامت 40 درصد از مخارج توسط بخش خصوصی و 60 درصد عمومی است. در دنیا هزینه‌های پرداخت از جیب 50 درصد است و 50 درصد از هزینه‌ها نیز قبل از اینکه شخصی مریض شود پرداخت می‌شود ولی در ایران هزینه‌های سلامت 60 درصد به بالا است.

از بین هزینه‌هایی که مردم پرداخت می‌کنند و هزینه‌هایی که توسط دولت برای بهداشت کشور صرف می‌شود در مقایسه با سایر کشورها باید گفت که مخارج پرداختی توسط مردم بالاتر از متوسط دنیا است.

کارگری که در تأمین اجتماعی تحت پوشش است بخشی از حقوقش صرف هزینه بیمه می‌شود و بخش دیگری را نیز کارفرما و دولت پرداخت می‌کند و تأمین اجتماعی نیز موظف است منابع را برای وی فراهم کند. پرداخت حق بیمه‌ها متناسب با پرداختیهایی که در بخش کارگری صورت می‌گیرد نیست و کمتر است.

حرف ما این است که اکنون وضعیت نظام سلامت به گونه‌ای پیش می‌رود که طبق آمارهای رسمی 60 درصد و طبق آمارهای غیررسمی 70 درصد هزینه درمان را مردم از جیبشان می‌پردازند و باید طرحی ارائه کرد تا ببینیم چگونه می‌توان این هزینه‌ها را پایین آورد. اگر اجرای قانون منجر به کاهش هزینه می‌شود اشکالی ندارد باید نشست و روی آن بحث کرد.

یکی از مشکلات نظام آموزشی ما این است که کسی از دانشجویان علاقه‌ای ندارد که در سطح پزشک خانواده بماند و شاید پزشک خانواده آموزش دیده به اندازه کافی نداریم ولی از آن طرف متخصص زیاد داریم. مردم عادت کرده‌اند برای یک سرماخوردگی ساده پیش متخصص بروند که هزینه زیادی را به خود و دولت تحمیل می‌کند. طبق تحقیقات درآمد یک پزشک خانواده با درآمد یک متخصص در کشورهای مختلف فاصله چندانی ندارد و گاهی اوقات درآمد پزشک خانواده به دلیل تعداد بیشتر بیمار بیشتر است.

حمیدرضا صفی‌خانی، مشاور اسبق وزیر رفاه

مهمترین مشکل کنونی نظام سلامت کشور درک نشدن نقش دولت در سلامت از سوی دولت‌های گذشته است و این مشکل ربطی به ادوار دولت ندارد چراکه آنها در مجموع نتوانستند نقش خود را در نظام سلامت درک کنند. هداف باید در نظام مالی سلامت محقق شود که شاخص‌ها نشان می‌دهد که ما در این زمینه خوب عمل نکرده‌ایم. رتبه ایران در زمینه عدالت تأمین منابع مالی نظام سلامت 112 از 191 است و به عقیده من ساختار سیاست‌گذاری سلامت کشور ما پراکنده است و به هیچ وجه یکپارچه نیست. کاهش سهم دولت در پرداخت هزینه‌ها موجب افزایش سهم مردم در پرداخت‌ها و توزیع بی‌عدالتی شده است.

نظام سلامت ما آمریکایی نبوده آمریکایی شده است. ما از مدل‌هایمان برای نظام سلامت سوءاستفاده نکردیم ولی خیلی از کشورها با استفاده سالم از نحوه مدیریت سلامت پیشرفت‌هایی در این حوزه داشتند.

تولیت سلامت یک وظیفه رهبری و فرابخشی بر عهده دارد و وزیر بهداشت اگر رهبر آن باشد باید رئیس جمهور را پشت‌سر خود بیاورد.

ما 6 هزار میلیارد تومان پول را در بیمه‌های مکمل ریخته‌ایم ولی آنها لجام گسیخته عمل می‌کنند و اصلاً دانش و تخصص سلامت در بیمه‌های مکمل و سیاست‌گذاری‌هایش وجود ندارد و فقط از این بیمه برای یک عده افراد خاص استفاده می‌کنیم.

احمد میدری، معاون وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی

آن‌چیزی که در بودجه سال 93 رخ داده تزریق بودجه از منابع مختلف است چرا که با توجه به افزایش نرخ ارز و بدهی وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه‌گر تزریق این بودجه برای اقتصاد درمان ضروری بود تا مراکز درمانی و بیمارستان‌ها طلب‌های خود را وصول کنند. دستگاه از بودجه عمومی برای درمان استفاده می‌کند و حتی وزارت کشور نیز برای درمان در مواقع بحران نیز بودجه می‌گیرد که باید برای یک کاسه کردن بودجه‌های درمان گام‌های اساسی برداشته شود و مدیریت را یکپارچه کنیم. تکثر سازمان‌ها و ارائه دهندگان خاص بیمه‌گر جامعه را به دو گروه کم قدرت و پر قدرت تقسیم کرده درحالی که در همه جای دنیا غیر از نیروهای مسلح باید بیمه پایه یکپارچه باشد، مانند توزیع برق، که برای همه یکسان است. باید بیمه پایه را ارتقا دهیم تا چند دستگی بیمه‌ها را کم کنیم.

در تخصیص بودجه میان پرستاران، پزشک و بیمار نشت زیادی ایجاد شده است و اتلاف زیادی به وجود آمده و این امر زاییده نظام متمرکز در ایران است. تغییر سیاست متمرکز به غیرمتمرکز در ایران همیشه با شکست مواجه شده است چرا که مقوله اقتصاد درمان بحثی پیچیده است که در همیشه عده‌ای سود برده‌اند و عده‌ای زیان دیده‌اند.

برخی مواقع مردم خودشان گران‌ترین درمان را از پزشک مطالبه می‌کنند. در کشورهای دنیا که درمان خوب دارند رفتار بیمار و پزشک تحت نظارت است و این امر در ایران نیازمند تحولی بزرگ است.

در برخی از استان‌ها هم‌اکنون یک دارو 8 درصد و در برخی 25 درصد هزینه دارد و این نشان‌دهنده این است که می‌تواند قاچاق دارو و مافیا در این سیستم وجود داشته باشد.

نام و سمت

شرح سوال

شرح پاسخ

مسعود پزشکیان عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی

در زمان وزارت شما چه اقداماتی صورت گرفته است؟

بنده در بیمارستان خصوصی کار نکردم، مجوز مطب هم ندارم، سهامدار هیچ جا هم نیستم. بیمه‌های روستایی و بیمه‌های تصادفی در زمان بنده و با حمایت مجلس صورت گرفته است و 10 درصد از هزینه‌های بیمه خودرو نیز برای بیماران تصادفی به وزارت بهداشت واریز می‌شود.

ایرج حریرچی معاون توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت

آیا عزیز خود را اگر مریض شود در بیمارستان دولتی بستری می‌کنید؟

از لحاظ خدمات تخصصی در بیمارستان‌های دانشگاهی وضعیت بهتری نسبت به خصوصی داریم و مطمئنا بنده اگر مشکلی برای یکی از نزدیکانم پیش بیاید در این بیمارستان بستری می‌کنم.

داود دانش‌جعفری مشاور وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

آیا با وضعیت درآمد پلکانی پزشکان موافق هستید؟

پزشکان نیز مانند سایر اقشار اگر درآمدی دارند باید مالیات آن پرداخت شود و با این اقدام موافق هستم.

حمیدرضا صفی‌خانی، مشاور اسبق وزیر رفاه

چه کسی وضعیت وحشتناک سلامت را درست می‌کند؟

ما در طراحی‌ها تنبل و در اجرا سهل‌انگاریم، سال 81 پولی را مجلس در اختیار بهداشت داد که بیمه بستری شهری اتفاق افتاد. تنها راهی که برای افزایش سلامت وجود دارد، پوشش همگانی است.

احمد میدری معاون وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی

راهکارهایی که برای بحث افزایش سلامت می‌شناسیم از لحاظ اقتصادی و سیاسی اجرایی نمی‌شود.

ایرج حریرچی معاون توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت

مشکلات مالی بیماران خاص و قیمت بالای دارو کی حل می‌شود؟

قبول داریم در پاییز 92 داروهای کمیاب و گرانقیمت افزایش سه برابری قیمت داشته است اما مبلغی در بودجه در نظر گرفتیم تا قیمت‌ها بازگردد به تابستان 91. قبول داریم که سال 91 نیز قیمت‌ها پایین نبود اما باید بدانیم که دولت مصمم است تا قیمت‌ها را به گذشته بازگرداند. بخش عمده‌ای از قیمت‌ها نیز بستگی به بیمه‌ها دارد و باید از طریق آنها تامین شود.

ایرج حریرچی معاون توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت

آینده بیمارستان‌های هیئت‌امنایی چگونه است؟

مدل نهایی دولت اداره بیمارستان‌ها به صورت هیئت‌امنایی است که این هم الزام قانونی دارد و هم الزام عملی. متاسفانه تقریبا در هیچ کجا مفهوم درست و قانونی بیمارستان‌های هیئت‌امنایی را اجرا نکرده‌ایم اما خود را ملزم می‌دانیم که به غیر از بیمارستان‌هایی که باید دولتی بمانند سایر بیمارستان‌ها را به صورت هیئت‌امنایی اداره کنیم.

احمد میدری دبیر شورای عالی بیمه کشور

تامین هزینه‌ها از سوی بیمه به چه صورت است؟

در چند سال گذشته کمبود بودجه برای ما جدی بود اما بین وزارت بهداشت و سایر بیمه‌گر‌ها توزیع قدرت را انجام دادیم.

وزارت بهداشت اکنون بیمه‌های پایه را تامین می‌کند و ما نیز باید سیستم‌های نظارتی طراحی کنیم که از انتقال منابع جلوگیری کنیم.