هر سال ۴۰۰هزار کودک متولد نمی‌شوند/ تلاش برای کاهش سن‌ازدواج فایده چندانی ندارد/ میزگرد جمعیت

امید کریمی- زهرا تالانی: به تازگی مجمع تشخیص سیاست های کلی جمعیت را تدوین کرده است. در این سیاست‌ها، برای نهادهای مختلف وظایفی پیش بینی شده. اما وزارت بهداشت نقش پررنگی تری دارد. در همین زمینه میزگردی را با حضور دکتر محمدجواد محمودی، رئیس موسسه مطالعات و پژوهش‌های جمعیتی آسیا و اقیانوسیه و دکتر محمداسماعیل مطلق، مدیرکل دفتر سلامت خانواده و جمعیت وزارت بهداشت انجام دادیم. دکتر مطلق در این میزگرد از سیاست های جمعیتی که وزارت بهداشت تدوین کرده خبر داد و بخشی از آن را بیان کرد. همچنین دکتر محمودی هم گفت غیر از سیاست های تشویقی، باید ساختارهای اجتماعی،‌ اقتصادی و فرهنگی را هم اصلاح کرد.

مشروح این میزگرد را می خوانید:

مجمع تشخیص مصلحت نظام، سیست‌های کلی جمعیتی را تنظیم است. به نظر شما این سیاستها با چه راهکاری امکان اجرایی دارد تا به 2.1 فرزند برای هر زن که هدف اصلی این برنامه است برسیم؟

مطلق: درباره بند اول این سیاستها که ارتقای پویایی، بالندگی و جوانی جمعیت با افزایش نرخ باروری به بیش از سطح جانشینی است، وزارت بهداشت یک برنامه چهار ساله را تا سال 1396 تدوین کرده است که اگر این برنامه از نظر نیروی انسانی و اعتبارات کمک شود ، در جلساتی که گذاشتیم تا حدود زیادی به برنامه حد جانشینی در جمعیت برسد.

محمودی: سیاست‌هایی که مجمع تشخیص مصلحت نظام تصویب کرده، سیاست‌های کلی هستند که به عنوان اسناد بالادستی درزمینه افزایش باروری در تمام دستگاهها باید اجرا شود. طرح تعالی خانواده و جمعیت نیز که در حال حاضر در مجلس در حال بررسی است از این سیاستها به عنوان سند بالا دستی استفاده می کند. سیاستهای کلی مجمع تشخیص مصلحت نظام که موسسه ما هم در تدوین آن نقش داشته است بر مبنای مطالعات همه جانبه ای بوده است که تقریبا از نظرات همه صاحب نظران در تدوین این برنامه استفاده شده است. به نظر من در این سیاستها تقریبا تمام جنبه های موضوع جمعیت دیده شده است ،اما نکته اصلی که در سال های گذشته مغفول بوده است،نبود یک ساز و کار مناسب برای رصد مستمر سیاستهای جمعیتی در ابعاد کمی و کیفی و انجام پژوهشهای جمعیتی است که در این مصوبات به آن توجه شده است. زوجهای جوان تمایل به فرزند آوری دارند اما به علت شرایط اقتصادی، اجتماعی،سیاسی و فرهنگی پیش آمده توانایی فرزند آوری بالا را ندارند. برای ایجاد این توانایی ها است که سیاست های جدید در حال تدوین است.

برنامه وزارت بهداشت برای این پویایی چیست؟

مطلق: طبق بررسی ما در وزارت بهداشت، سالانه یک میلیون و 800 تولد داریم یعنی در واقع یک و میلیون 800 هزار خانم در سال باردار می شوند. اما آمارسال 91 به ما نشان می دهد که یک میلیون و 400 هزار نوزاد سالم به دنیا آمده است و 400 هزار کودک با سقط عمدی یا غیر عمدی یا مرده زایی از بین رفته اند. همچنین سالیانه حدود 26 هزار مرگ کودک زیر یک سال داریم که نسبت به قبل از انقلاب وضعیت مطلوب است و درمنطقه نسبت به برنامه بهداشت جهانی از نظر مرگ کودک و مادر جلوتر هستیم اما باید باز هم برنامه ریزی کنیم.

محمودی: در مورد میانگین سن ازدواج عرض کنم از سال 1335 تا 1390 میانگین سن ازدواج مردان فقط 2 سال افزایش یافته یعنی 25 سال بوده الان به 27 سال رسیده است. اما زنان 5سال؛ از 18 به 23 سال رسیده است. بنابراین، می توان گفت هرچقدر در مورد کاهش سن ازدواج مردان کار کنید، ممکن است اثر چندانی نداشته باشد. به نظر من در مورد افزایش باروری، نباید نیرو و امکاناتمان را جایی بکار ببریم که بی فایده است

این رقم کودکان متولد نشده، خیلی بالا نیست؟

مطلق: ما می گوییم اگر بتوانیم برنامه ریزی کنیم و یک میلیون و 700 هزار تولد سالم داشته باشیم و از مرده زایی و سقط، جلوگیری کنیم همین به افزایش جمعیت کمک می کند. یعنی اگر وزارت بهداشت با اعتبارات و نیروی انسانی روی مرده زایی، سقط و مرگ کودکان زیر یک سال کار کند و سلامتی آنها را حفظ کند در افزایش جمعیت پیشرفت داریم. موضوع تصادفات هم است، ما در سال حدود 60 هزار تصادف داریم که منجر به فوت یا معلولیت می شود که می توانیم روی این موضوع هم کار کنیم چون در سال ما حدود 420 تا 350 مادر باردار داریم که فوت می کنند . البته قبلا بیشتر بود اما الان با تلاش وزارت بهداشت کمتر شده و در هر 24 ساعت کمتر از یک مادر فوت می کند . اما باز بارداریهایی داریم که از نظرشاخص بهداشت جهانی جزو مرگ مادر محسوب نمی شود چون آن آیتم ها را ندارد اما بالاخره مرگ است مانند تصادف.

آقای دکتر محمودی، منظور شما از این ابعاد کمی و کیفی چیست؟ یعنی سیاست های تشویقی داشته باشیم؟

محمودی: به نظر من راهکار اساسی برای اینکه به سطح جانشینی برسیم تنها سیاستهای تشویقی افزایش جمعیت نیست، بلکه ساختارهای اجتماعی، فرهنگی، اقتصادی هم باید متناسب با آن تغییر کند. تدوین سیاستهای جامع جمعیتی یک الزام و ضرورت است، چون این سیاستها فقط کمی هستند یعنی افزایش فرزند آوری توجه داشته اند. اما سیاست کیفی هم مهم است یعنی باید سیاست های جامع در زمینه اشتغال جوانان، توزیع جمعیت و سالمندی به خصوص در زمینه سلامت ، بهداشت و آموزش هم باشد. اگر این سیاستها نباشد باز ممکن است در سیاست های جمعیتی به افراط و تفریط برسیم مثل قبل که فرزند آوری حدود 6 بچه به ازای هر زن بود اما الان با تفریط در سیاستهای کنترل جمعیت، نرخ باروری به زیر حد جانشینی رسیده است. در حال حاضر موسسه مطالعات و مدیریت جامع و تخصصی جمعیت کشور برمبنای ماده 4 مصوبه شورای عالی انقلاب فرهنگی در مورد جمعیت، تشکیل شده اما هنوز راه طولانی داریم تا موسسه جایگاه خود را در میان دستگاههای اجرایی باز کند و به عنوان یک بازوی کمکی برای وزارت بهداشت، ثبت احوال و تمام دستگاههایی که در اجرای سیاست های جمعیتی و سلامت نقش دارند برسیم. بنابراین هدف اصلی سیاست های جمعیتی حفظ تعادل پویای ساختارکلی جمعیت است. دراین راستا شورای عالی انقلاب فرهنگی، جلوگیری از کاهش نرخ باروری کل و ارتقای آن بالاتر ازسطح جانشینی متناسب با آموزه های اسلامی،اقتضائات راهبردی کشور و مطالعات جمعیتی تصویب کرده است.

دکتر محمدجواد محمودی

این سیاستها چقدر طول می کشد تا تدوین شود؟

محمودی: الان مهم این است که این سیاستها عملیاتی شوند. مصوبات شورای عالی انقلاب فرهنگی و سیاست های مجمع تشخیص باید پس از تصویب، سریع ابلاغ و پی گیری شوند. ما قوانین فراوانی داریم و یکی از این بندها در مصوبات شورا و سیاست های کلی جمعیت، موضوع تشویق به ازدواج است. ما در زمینه تشویق ازدواج قانون سال 1384 را داریم و نیاز به قانون گذاری جدید نداریم، در طرح جامع جمعیت وتعالی خانواده هم به من نظرم نباید روی موضوع ازدواج زیاد مانور بدهیم.

آقای دکتر مطلق چه برنامه ای در وزارت بهداشت برای حفظ آن 400 هزار کودکی که متولد نمی شوند، دارید؟

مطلق: برای نوزادان خدمات مادر و نوزاد را سطح بندی کردیم، یعنی خانمی که باردار است تحت نظر باشد و بعد از زایمان هم 42 روز مراقبت شود. این برنامه وجود دارد اما کامل نیست و تنها در بخش دولتی اجرا می شود نه بخش خصوصی، درحالیکه برنامه ما در هر دو بخش است. تا یک زایمان طبیعی و سالم باشد و علاقه مندی مادر به زایمان بعدی بیشتر شود. الان مشکل ما سزارین است که در بعضی از شهرها بالای 50 درصد و در برخی شهرها حدود 45 درصد است.ما در برخی شهرها برنامه ای برای زایمان طبیعی طراحی کردیم تا بدون درد باشد و مسیر زایمان توسط ماما انجام شود.اگر این اتفاقات بیفتد منجر به افزایش جمعیت می شود. البته برخی باداریها ناخواسته است که ما طراحی کردیم تا به این خانمها آموزش دهیم که سقط نکنند ، چون هم برای خودشان و هم نوزاد ضرر دارد.

به نظر شما چند درصد از این 400 هزار کودک را می توان نجات داد؟

مطلق: اگر بودجه ، نیروی انسانی و همکاری مردم باشد در یک برنامه 4 ساله، از خیلی از این سقط ها، مرده‌زایی‌ها و مرگ نوزدان نارس پیشگیری می شود. نوزاد سالم بعدا می تواند ازدواج کند و به افزایش جمعیت کمک کند. برنامه ما از سال 93 اجرا می شود الان اعتبار تنظیم خانواده را قطع کردند اما برای برنامه جدید هم اعتبار ندادند.کل اعتبارات ما برای نوزادان 2 میلیارد تومان، برای کودکان 500 میلیون تومان و نوجوانان یک میلیارد تومان است. مادران هم700 میلیون تومان ، اما با این برنامه این بودجه خیلی کم است. طبق فرمایش مقام معظم رهبری جوان با نشاط ،تحصیلکرده و باسواد جزو عوامل پیشرفت است پس کشور باید به سمت افزایش جمعیت برود البته به نحو معقول و معتدل. اگر مسائل جمعیت حذف شود و کار فرهنگی انجام شود مشکل حل می شود. البته منظور ازمسائل کنترلی وسایل کنترلی نیست ، ما نیاز به یک فرهنگ سازی داریم. روی مسائلی که ممکن است بر فرزندآوری تاثیر بگذارد کار کنیم و مردم را به بارداری خواسته تشویق کنیم . افزایش رضایت زوجین از زندگی زناشویی خیلی مهم است. این سیاستها باید با هدف تحکیم تعالی بنیان خانواده و ارتقا ازدواج در سنین قانونی انجام شود.الان مشکلی که ما داریم کاهش ازدواج و افزایش سن ازدواج است.در برخی استانها 7 سال سن افزایش بالا رفته که روی این موضوع کار کردیم و یک تعاملی هم با روحانیون به خصوص مرکز اما م خمینی(ره) در قم ، مرکز پژوهشهای مجلس در قم داشتیم تا بر سلامت معنوی کار می کنیم که یک مجموعه قوی به صورت دستورالعمل برای ازدواج داشته باشیم. این دستورالعمل در مراکز بهداشت و درمان توسط نیروهای بهداشتی آموزش داده شود و با وزارت آموزش و پرورش و جوانان هم تعامل داریم .همچنین مراقبتهای دوران باروری و کمک به زوجین نابارور هم کمک می کند.ما الان سه میلیون زوج نارور داریم که در حال برنامه ریزی هستیم اما هزینه دارو و درمان دارند.ما پیش بینی کردیم و بیمه هم قبول کرده که قسمتی از این داروها را تحت پوشش قرار دهند. اما مشکلی که داریم تاخیر در تولد فرزند اول است. در بررسی ما متاسفانه باروری اول بالای 3.5 سال از ازدواج است درحالیکه بهترین فرصت برای بارداری مادر 18 تا 35 سالگی است.مشکل افزایش فاصله فرزند اول و دوم را هم داریم که الان متاسفانه بالای 5.5 است که این فاصله باعث کاهش جمعیت شده و در فرزند سوم هم بیش از 5.5 است. ما برنامه ریزی کردیم آموزش بدهیم که بعد از ازدواج و فررند اول زوج تمایل به فرزند آوری دوباره تمایل داشته باشد.آموزش ما در بعد سلامتی است چون این فاصله ها در برخی خانمها موجب ناباروی ثانویه شده است.تقریبا 28.3 درصد جامعه شهری تک فرزند هستند که اشتغال زنان،تغییر سبک زندگی ، رفاه و تغییر نگرش زنان به تحصیل ، منزلت اجتماعی و تاخیر در ازدواج از عوامل تک فرزندی است.

محمودی: من منکر این آمار نیستم. این از گذشته بوده و مربوط به الان نیست. اتفاقا یکی از راهکارها این است که جلوی سقط جنین‌ها را بگیریم. روح این سیاستها و موصوبات شورای عالی انقلاب فرهنگی هم همین است. در سال 72 سیاستهای کلی تنظیم خانواده تنظیم شد، در حالی که قرارشده بود که در سال 90 به چهار فرزند برسیم اما سوال من این است که چرا در قانون سال 72، سه فرزند را ممنوع کردید و بیمه نمی کنید؟ چرا سیاستهای کنترل جمعیت بعد از رسیدن به هدف برنامه ادامه پیدا کرد.الان وزارت بهداشت باید به وضوح تکلیف خودش را با این سیاستها مشخص کند. آقای دکتر مطلق گفتند کارهایی در حال انجام است اما این سیاستها باید به صورت یک بسته تدوین شود و همه از آن اطلاع داشته باشند.

آقای دکتر مطلق سیاست‌هایی جمعیتی وزارت بهداشت برای 4 سال آینده کدامند؟

مطلق: ما در جلساتی که جمعیت شناسان و جامعه شناسان بودند در چندین جلسه این سیاست ها را تدوین کردیم که عبارتند از ارتقای مشاوره هنگام ازدواج و پس از ازدواج با تاکید بر مهارتهای زوجین و سلامت جنسی، رعایت چارچوب مذهبی،فرهنگی و اجتماعی، افزایش آگاهی جامعه درباره اهمیت فرزند آوری سالم و اجتناب از تک فرزندی، مشاوره برای کاهش میانگین فاصله زمانی بین ازدواج اول و فرزند اول، مشاوره برای کاهش میانگین فاصله زمانی بین فرزندان، پیشگیری از بارداری های پرخطر و سقط، تامین مراقبتهای کیفی دوران بارداری و مراقبتهای ویژه برای بارداریهای پرخطر، جلوگیری از مرگ مادر،نوزاد و شیرخوار، تدوین بسته های آموزشی برای ارتقای آگاهی،نگرش و عملکرد جامعه در زمینه عوامل مستعد کننده ناباروری چون ما الان 3 میلیون زوج نابارور 15 تا 45 سال داریم، تعیین اولویتهای پژوهش های کاربردی در راستای سلامت باروری،فرزند آوری،ارتقای نرخ باروری کلی و عوامل مستعد کننده ناباروری از جمله عوامل محیطی، تامین خدمات سلامت مادر و کودک و باروری در راستای ارتقای نرخ باروری کلی و افزایش بارداری خای برنامه ریزی شده مبتنی بر سیاستها و قواین مصوب.تقویت برنامه غربالگری ژنتیکی اختلالات کروموزمی .یک رویکرد هم تصویب کردیم که وزارت بهداشت و سایر دستگاهها باید کمک کنند و آن کمک دستگاههای دخیل در امور فرهنگی برای تقویت نگرش جامعه به ویژه جوانان برای ازدواج است که که با حوزه علمیه و وزارت جوانان و بسیج صحبت کردیم تا آنها هم کمک کنند. خود مردم هم باید کمک کنند. ما تحقیقی در میان دانشجویان پزشکی انجام دادیم و متوجه شدیم که بیش از 80 درصد تمایل به ازدواج داردند مشکل مسکن و اشتغال است. اما در این میان دستگاههای بخشی و بین بخشی هم باید کمک کنند. یعنی تلاش دستگاههای دخیل در امور فرهنگی برای تقویت نگرش جامعه به ویژه جوانان نسبت به ازدواج و تشکیل زندگی مشترک، برنامه ریزی برای بازگشت به سیر صعودی ازدواج،برنامه ریزی برای کاهش متوسط سن ازدواج، تعهد دستگاه اجرایی کشور نسبت به تامین مقدمات لازم برای ازدواج،ایجاد و تقویت خدمات مشاوره ای پس از ازدواج با رویکرد حل مشکلات زوجین در ابتدای زندگی زناشویی و پس از آن دز دستگاههای مرتبط، تلاش دستگاههای دخیل در امور فرهنگی،قوه قضاییه،وزارت آموزش و پرورش و جوانان برای ضد ارزش دانستن طلاق در جامعه، فرهنگ سازی در راستای پیشگیری از سقط غیرقانونی و غیرشرعی،همکاری برای طراحی مداخلات لازم با کمک دستگاههای ذیربط برای حذف عوامل محیطی ناباروری،ایجاد دسترسی به پوشش کامل بیمه خدمات ناباروری و تحت پوشش قرار گرفتن همه افراد جامعه توسط بیمه های سلامت.

محمودی: متاسفانه من اصلا در جریان برنامه های وزارت بهداشت در مورد افزایش باروری که قرار است ملاک عمل قرار گیرد نیستم و موسسه اصلا در جریان نبوده است. آقای دکتر مطلق عنوان می کنند همه جمعیت شناسان در تدوین این سیاست‌ها حضور داشتند، اما این‌ها چه کسانی هستند؟ از انجمن به عنوان یک نهاد غیر دولتی باید کمک بگیرید، با یک موسسه مانند ما که 15 عضو هیات علمی دارد اصلا مشورت نشده است. این موارد خوب هستند اما شاید ما هم پیشنهاداتی داشتیم. اولین مطلب ما این است که وزارت بهداشت باید موضع خود را مشخص کند. در مورد پایین آوردن سن ادواج که در این سیاستها به آن اشاره شد وظیفه وزارت بهداشت نیست. به نظر من ما مشکل حادی به نام ازدواج در کشور نداریم و عمومیت ازدواج هنوز هم در کشور ما بالاست.

اما با توجه به جمعیت جوان، آمار ازدواج در کشور پایین است.

محمودی: متاسفانه در بعضی از آمارها مثلا تعداد افراد در سن ازدواج اغراق شده است. در جامعه ایران که ازدواج از طریق مذهب و سنت حمایت می شود، با وجود افزایش سن، ازدواج اما هنوز عمومیت دارد؛ درحال حاضر سالی 800 تا 900 هزار ثبت ازدواج دراین ایران داریم، یعنی سالانه 1600 تا 1800 هزار نفر ازدواج می کنند و این نشان می دهد که قدر مطلق تعداد ازدواج در ایران پایین نیست. الان در منطقه، تنها کشور تاجیکستان است که عمومیت ازدواجش از ما بالاتر است. در مورد میانگین سن ازدواج عرض کنم از سال 1335 تا 1390 میانگین سن ازدواج مردان فقط 2 سال افزایش یافته یعنی 25 سال بوده الان به 27 سال رسیده است. اما زنان 5سال؛ از 18 به 23 سال رسیده است. بنابراین، می توان گفت هرچقدر در مورد کاهش سن ازدواج مردان کار کنید، ممکن است اثر چندانی نداشته باشد. به نظر من در مورد افزایش باروری، نباید نیرو و امکاناتمان را جایی بکار ببریم که بی فایده است. الان ساختار اجتماعی زندگی مردم تغییر کرده، تمایل به تحصیلات سن ازدواج را بالا برده است. در گذشته اگر مادری بیش از دو فرزند داشت،  بهورز در مراکز بهداشت توبیخ می شدند.

مطلق: اینکه شما می گویید سن ازدواج تغییر چندانی نکرده درست است، اما میانگین سن ازدواج در استانهای سیستان بلوچستان، تهران و خراسان متفاوت است. ما ممنون شورای عالی انقلاب فرهنگی هستیم اما باید ما را از خودشان بدانند نه اینکه ما متهم کنند و این اتهام باعث سرخوردگی پرسنل ما شود. بالاخره وزارت بهداشت نقش مهمی در ارتقای سلامت دارد. ما می گوییم اگر جوانی ازوداج نکند از نظر سلامتی جسمی و روحی و روانی باید بررسی شود. اگر هم ازدواج کند سلامت خانواده و فرزند مربوط به ماست.اما همه نهادها در ازدواج و باروری سهم دارند. الان دیگر بهرورز ما به درخانه ها مراجعه نمی کند چون امکانات پیشگیری ندارد. ما برای اجرای برنامه 4 ساله، نگران هستیم که اعتبارات و بودجه ندهند. وطیفه ما ارتقای سلامت است و در این زمینه هم خوب کار کردیم.امید به زندگی در سال 57، 54 سال بود اما الان به 74 سال رسیده است. در هر شبانه روز 240 مادر باردار فوت می کرد و جمعیت 30 میلیون نفر بود اما الان جمعیت 70 میلیون نفر است و کمتر از یک نفر می میرد که این تلاش همه دستگاهها است. برای افزایش جمعیت هم همه دستگاه‌ها باید تلاش کنند. من چند وقت پیش خدمت آقای جهانگیری بودم و پیشنهاد دادم که در چند جلسه برنامه ها و اهدافمان را بگوییم.

آقای دکتر، واقعا شما بهرورزانی که کنترل جمعیت را رعایت نمی کردند توبیخ می کردید؟

مطلق: از زمانی که من در وزارت بهداشت و درمان آمدم، هدف سلامت کودک، مادر و جلوگیری از سقط و برنامه ریزی برای بارداری منظم است تا زوجین آگاهانه در رابطه با فرزند آوری اقدام کنند. حالا در این هدف ممکن است که به کنترل جمعیت هم منجر شود. الان با فرمایشات مقام معظم رهبری، رویکرد تغییر کرده است و هیچ هزینه ای به مراکز بهداشتی بابت وازکتومی و توزکتومی داده نمی شود.اما درمراکز دولتی اگر مورد خاصی باشد،یک کمیسیون تشکیل می شود تا این موضوع را بررسی کند. مثلا اگر یک پدری ایذر دارد و نخواهد بچه دار شود ما در این کمیسیون برای وازکتومی تصمیم می گیریم اما در حال حاضر ما هیچ گونه هزینه ای بایت وازکتومی، قرص ، کاندوم و آمپول نداریم.اگر هم در خانه های بهداشت باشد مربوط به سالهای گذشته است که در انبار نگهداری شده است .الان همه دانشگاهها از این جهت به بازار بدهکارند ،چون ما در سال گذشته 20 میلیارد تومان اعتبار داشتیم اما الان کل اعتبار ما در این زمینه حدود 4 میلیارد تومان است که یک مقدار برای شیر مادر است،یک مقداری هم برای آموزش قبل از ازدواج است.البته در گذشته بیستر نسبت در خانه های بهداشت برای کنترل جمعیت دقت می شد اما الان رویکرد ما در وزارت بهداشت پیروی از فرمایشات مقام معظم رهبری است. الان منتظر ابلاغ سیاستها هستیم و همانطور که آقای دکتر گفتند ممکن است تغییراتی کند اما رویکرد ما براساس تلاش همه جانبه برای ارایه رهنمودهای مقام معظم رهبری، تسریع و کمک به فرایند نهایی سازی تصویب و ابلاغ سیاستهای کلی جمعیت ، تسریع و کمک به فرایند تصویب و ابلاغ طرح جامع جمعیت و تعالی خانواده مجلس است.

دکتر محمداسماعیل مطلق

آقای دکتر محمودی، به نظر شما سیاستهای وزارت بهداشت پاسخگوی افزایش جمعیت نیست؟

محمودی: من دوست دارم در جهت حمایت از سیاستهای وزارت بهداشت گام بردارم و از وزارت بهداشت دفاع کنم، چون نباید وزارت بهداشت را تضعیف کنیم. اما انتقاد من از وزارت بهداشت این است که هنوز سیاست مشخصی در مورد سیاست های جمعیتی ندارد و بعضا گزارش می شود در مناطقی از کشورجمعیت را کنترل می کند، در بازدید میدانی این موضوع دیده شده است. پس وزارت بهداشت باید شرایطی را فراهم کند که افراد بی طرف به این مراکز بهداشتی بروند و وضعیت را ببینند. الان باید وزارت بهداشت شرایطی را فراهم کند تا اثبات شود خانه های بهداشت شیوه های برگشت ناپذیر تنظیم خانواده را ندارند.

مطلق: اگر دیدید در یک مرکز بهداشتی و درمانی بهرورز ما کاندوم یا قرص می دهد که مانند گذشته برای تنظیم جمعیت است، آن وقت می توانید این موضوع را مطرح کنید. در اراک یک دوره شایعه شده بود که وزارت بهداشت در آب چیزی می ریزد تا زنان بچه دار نشوند، من کاری ندارم. اینها اتهام است و شما می توانید در خانه های بهداشت که اداره تنظیم خانواده الان اداره باروری سالم شده این موضوع را بررسی کنید.از زمانیکه من در وزارت بهداشت آمدم، برای وازکتومی و توزکتومی اعتباری ندادند. برخی دانشگاه‌ها به علت مراجعه مکرر خانواده ها قرص خریدند و الان بدهکارند. گاهی یک خانواده مراجعه می کند و عنوان می کند که شب عاشورا یا ایام عزاداری نمی خواهد بچه دار شود. چطور در محرم و صفر ازدواج نمی شود؟ خب خیلی ها نمی خواهند در این زمان ها بچه دار شوند؛ این حرف مردم است. در این‌صورت ما وظیفه نداریم که قرص بدهیم؟ یکی دیگر مراجعه می کند و سه فرزند دارد و نمی خواهد دو سال بچه دار شود آیا ما نباید کمک کنیم؟ باید این موضوع را بررسی کرد که بهرورز ما به چه کسی قرص و کاندوم داده است. اگر در سابق می گفتند مثلا 10 هزار نفر وازکتومی شدند کل آمار امسال کمتر از 500 نفر است که با تایید کمیسیون پزشکی بوده است.

محمودی: عده ای عنوان می کنند که باروی در حال افزایش است و دیگر سیاست‌های مجمع تشخیص مصلحت نظام و وزارت بهداشت اشتباه است که من با این جبهه کار ندارم چون مقام معظم رهبری براساس گزارش وزارت بهداشت و شورای عالی انقلاب فرهنگی، موضوع کاهش جمعیت را مطرح کردند. الان یک جبهه ای است که موافق این سیاستها است و ما باید دغدغه آنها را از راه منطق رفع کنیم وبه آنها ثابت کنیم که تنظیم خانواده باید باشد اما نباید تفریط شود. آماری وجود دارد که سال 91، حدود 90 هزار وازکتومی انجام شده است.

شما از این آمار اطلاع دارید؟

مطلق: عده ای به شهرستانهای قم و سمنان رفتند و گزارش هایی در این زمینه دادند اما الان همین شهرستانها اعلام می کنند اشتباه است. برای وازکتومی ما در مراکز بهداشتی یک کمیسیون پزشکی داریم اما مهمتر این است که 40 درصد مردم به مراکز بهداشتی ما مراجعه می کنند . نخبگان و تحصیلکردگان مشتری ما نیستند.من حاضرم یک هفته بلیط رفت و برگشت با بهترین هتل را برای هراستانی به شما بدهم تا وضعیت کنترل تنظیم جمعیت را در استانها ببیند. شما استاد دانشگاه هستید به والله این موضوع انحرافی است که مردم را رها کردند و به وزارت بهداشت چسبیدند.

محمودی: من با تنظیم خانواده با رویکرد قبلی موافق نیستم. رویکرد قبلی کنترلی بود، اما الان باید رویکرد آن تغییر کند و هدف آن کنترل باروری نباشد.اما برای اینکه در این زمینه دچار افراط و تفریط نشویم باید برنامه جامعی داشته باشیم. چون به هرحال همانطور که عرض کردم خیلی از اقدامات اجتناب ناپذیر است.مثلا سقط جنین اگر با نظرهیات پزشکی باشد دیگر نمی توان جلوی آن را گرفت. پس به نظرم در سیاستهای جدید اگربارداریها خطرناک باشد باید امکان سقط جنین را بدهد. یا برای خانواده هایی که امکان تولد فرزند سالم را ندارند باید امکانات برای تنظیم خانواده وجود داشته باشد. من اعتقاد ندارم که سیاستهای تنظیم خانواده باید کاملا حذف شود بلکه رویکرد آن باید تغییر کند.یعنی رویکرد کمی به کیفی تبدیل شود. اما هنوز برای من مشخص نیست که وزارت بهداشت چه سیاستهایی برای این موضوع دارد تا من هم به عنوان یک دستگاه ذیربط تقاضای بودجه برای تنظیم خانواده در وزارت بهداشت بکنم. چون باید سیاستها را اعلام کند تا برای آن موارد و مسئولیتها بودجه بگیرد.اما معیارهای وزارت بهداشت برای ارایه خدمات بهداشتی برای مادر و فرزند مشخص نیست تا بتوان تحلیل کرد که وزارت بهداشت کارش را در این زمینه خوب انجام داده یا نه.قبلا در خانه های بهداشت بهرورزانی بودند که آمار تنظیم خانواده را می دادند و حتی اگر یک مادر فرزند سوم یا چهارم را باردار می شد سراغ او می رفتند و پی گیری می کردند که چرا تنظیم خانواده را رعایت نکردند اما الان ما در خانه بهداشت باید دنبال چه چیزی باشیم؟

در مورد کاهش جمعیت، بسیاری حضور زنان در مسائل اجتماعی و کار را مانع ازدواج و باروری می دانند. شما با این نظر موافقید؟

محمودی: وجود خیلی مسائل اجتناب ناپذیر است، وقتی می گوییم باسوادی زنان مهمترین علت کاهش باروری است نمی توانیم جلوی آن را بگیریم .باسوادی زنان ادامه دارد و حتی باید تقویت شود یعنی هیچ کس مخالف آن نیست. اما کاهش باروری باعث می شود تا نیروی کارمان کم شود و یکی از چالشهای ما این است اما نمی توانیم به زنان بگوییم در خانه بمانید. برای تامین نیروی کار، به اجبار زنان به میدان فعالیت اجتماعی و اقتصادی می آیند که نیاز اولیه هم تحصیلات بالا است چون بحث رقابت شغلی را داریم . موضوع توسعه اقتصادی هم که یکی از اهداف اقتصاد مقاومتی است، پس باید اشتغال زنان تقویت شود و اجتناب ناپذیر است. الان کاهش باروری داریم، برای متوقف کردن کاهش آن باید ساختارها را به گونه ای تغییر دهیم، مناسب با فرزند آوری شود، که این خود خیلی سخت تراز زمانی است که ما شعار کاهش بچه می دادیم.البته هیچ کس مدافع آن 6 فرزند نیست و به آن هم نخواهیم رسید و هنر ما باید این باشد که نرخ باروری را به جانشینی برسانیم ، بعد از آن متناسب با مقتضیات اقتصادی و فرهنگی می توانیم جمعیت را تثبیت یا افزایش دهیم. به نظر جمعیت شناسان نرخ باروری کل بیشتر از 2.5 یا 3 فرزند به ازای هر زن نمی رسد. به نظرمن باید کارهای زیربنایی انجام داد تا به این اهداف برسیم.

موضع موسسه برای تنظیم جمیعت خانواده چیست؟

محمودی: همانطور که گفتم رویکرد تنظیم خانواده از کمی باید به کیفی تبدیل شود و وسایل تنظیم خانواده باید برای مقاصد سلامت و بهداشت، حاملگی های پرخطر و افرادی که مشکل دارند ارائه شود. 

مطلق: قبلا هم گفتم دو سال پیش برای تنظیم جمعیت 20 میلیارد تومان بودجه دادند و الان 4 میلیارد تومان. آقای دکتر شهریاری رئیس کمیسیون اجتماعی خودشان پارسال به من زنگ زد که چرا وسایل کنترل جمعیت در زابل را قطع کردید؟ شما زنان مردم را می کشید.

مطلق: در اراک یک دوره شایعه شده بود که وزارت بهداشت در آب چیزی می ریزد تا زنان بچه دار نشوند، اینها اتهام است و شما می توانید در خانه های بهداشت که اداره تنظیم خانواده الان اداره باروری سالم شده این موضوع را بررسی کنید. گاهی یک خانواده مراجعه می کند و عنوان می کند که شب عاشورا یا ایام عزاداری نمی خواهد بچه دار شود. چطور در محرم و صفر ازدواج نمی شود؟ خب خیلی ها نمی خواهند در این زمان ها بچه دار شوند؛ این حرف مردم است. در این‌صورت ما وظیفه نداریم که قرص بدهیم؟ یکی دیگر مراجعه می کند و سه فرزند دارد و نمی خواهد دو سال بچه دار شود آیا ما نباید کمک کنیم؟

شما معتقدید در این سیاستهایی که الان برای افزایش جمعیت تنظیم می شود افراط و تفریط وجود دارد؟

مطلق: ما باید بتوانیم آگاهی مردم را بالا ببریم. ازدواج و فرزند آوری خوب است و فرزندآوری یک امرمعنوی است. مردم باید خودشان قبول کنند که فرزند بیاورند و ما امکانات را فراهم کنیم. الان بسته کاندوم 10 هزار تومان شده است درحالیکه ما رایگان می دادیم و این خطرناک است. من هر شب از چهارراه پارک وی به تجریش می روم ، سر راه می بینم که چند جوان سوار ماشین می شوند اما هیچ راه پیشگیری نیست.ما قبلا می دادیم و مشکلی نبود.سال 70 بیماری های ایدز و جنسی نبود اما الان زیاد شده است. الان برای توزکتومی ها از متخصصان زنان و غدد کمک گرفتیم تا چه کسانی این کار را انجام دهند،برای وازکتومی هم همینطور. برای سال 93 این شرایط اعلام می شود .حتی برای کاندوم و قرص هم این موضوع را بررسی کردیم، تا اعتبار را براساس این شرایط استفاده کنیم. اما باید به ما اعتماد داشته باشید. مقام معظم رهبری فرمودند در این زمینه ابتدا نخبگان را توجیح کنید،اما آحاد مردم خوشان باید به سمت ازدواج و فرزندآوری بروند.همه اینها عشق می خواهد و ما باید این عشق را در مردم ایجاد کنیم.مردم باید احساس کنند که جایی برای پیشگیری باشد نه اینه الان می گویند شما را مجبور به فرزندآوری می کنید تا بچه های ما به جنگ بروند.

محمودی: به نظرمن مشکل ما الان زوج‌هایی هستند که ازدواج کرده اند، چون اغلب تک فرزند هستند. حالا اگر قرار است به افزایش باروری کمک کنیم باید جلوی سقط ها و تک فرزندی و بی فرزندی را بگیریم . مشکل ازدواج نیست چون اکثر افراد جامعه در نهایت ازدواج می کنند اما اکثرا به یک یا دو فرزند اکتفا می کنند. البته باید به تسهیل ازدواج کمک کنیم اما مشکل اصلی ما جای دیگر است وخانواده ها تمایل به فرزند آوری شان کم شده است. بنابراین یک کار ملی است همه باید کمک کنند.

اما کارشناسان و مسئولان معتقدند که سن ازدواج بالا رفته ودر این زمینه نیاز به قانون و فرهنگ سازی است.

محمودی: قانون داریم و باید همان را اجرا کنیم. اگر هم قرار به قانونگذاری است یا باید مشکلات همان قانون قبلی را اصلاح کنیم و یا این قانون جدید در جهت تسهیل همان قانون قبلی باشد. مانند قانون حجاب و عفاف که قانون خوبی است اما کسی باید اجرای آن را پی گیری کند و یک دستگاه متولی داشته باشد نه اینکه همه مجری باشند. پس نبایستی طرح جامع جمعیت و سیاستهای افزایش باروری رها شود. مردم بعد از سیاستگذاری و قانون گذاری، منتظر یک اتفاقات جدیدی هستند و وقتی چنین نشود، قانون به ضد خودش تبدیل میشود. اگر به دنبال تحکیم بنیاد خانواده هستیم ایجاد شغل ،تامین سلامت و رفع آسیبهای اجتماعی هم کمک می کند. یعنی پاشنه آشیل افزایش باروری، خانواده است که گر به آن کمک نکنیم اتفاقی نمی افتد.

مطلق: الان در بخش خصوصی ما 340 هزار توزکتومی داریم. پس برای کسانی که وضع مالی خوبی دارند فرقی نمی کند و این کار را انجام می دهد اما مشکل ما حاشیه شهر است.

محمودی: باید تقسیم وظیفه شود.کسی که بودجه ندارد به بخش دولتی مراجعه کند. البته بگویم تنها تنظیم خانواده در کاهش جمعیت موثر نبوده و عوامل دیگری هم مانند دخالت دولت، تحصیلات زنان، خواست مراجع ، کم شدن صله ارحام، مسائل اقتصادی هم هستند.

چه راهکاری برای افزایش جمعیت موثر است؛ سیاستهای تشویقی یا فرهنگی؟

مطلق: ما به همین زودی این شرایط را اعلام می کنیم اما من به عنوان یک فرد معتقدم که، فشار روی مردم نتیجه عکس دارد.مردم باید آگاهانه تصمیم بگیرند. وقتی کمتر از دو فرزند را خطر می دانیم بسیاری از کشورها این موضوع را جدی گرفتند و فرهنگ سازی کردند. مردم اگر بفهمند این یک تهدید است با ما همکاری می کنند.

محمودی: اینکه موضوع افزایش جمعیت به شورای عالی انقلاب فرهنگی رفت برای این بود که ما معتقدیم اساسا کار فرهنگی است. اینکه فقط اشتغال ایجاد کنیم کافی نیست.ایجاد اشتغال و رشد اقتصادی ممکن در کوتاه مدت بر فرزند آوری اثرگذار باشد، اما در بلند مدت اثری بر آفزایش باروری ندارند. کشورهایی هستند که اشتغال آنها بالاست اما فرزندآوری پایین دارند. براساس تحقیقات اضافه شدن یک فرزند به خانواده 8 درصد هزینه خانواده ها راافزایش میدهد. درهیچ کشوری رابطه بین درآمد سرانه و فرزند آوری ثابت نشده است. نخبگان وقتی برای فرزند آوری ندارند و به نظر من شاه بیت این موضوع برای موفقیت سازگار کردن شرایط کاری و فرزند آوری است چون کار کردن زنان اجتناب ناپذیر است.در برخی کشورها مرخصی زایمان یک ساله هم داریم. اگر این حل شود بخشی از مشکلات فرزند آوری حل می شود. مرخصی به پدران هم کمک می کند. یک فرهنگ در ایران است که در هیج جایی نیست آنهم استفاده نکردن از مرخصی ها است. درحالیکه در سایر کشورها همه از این مرخصی استفاده می کنند و اجباری است. سیاست‌های تشویقی اگر همراه با تغییر ساختارها باشد قطعا موثر است، در مطالعه ای که درمورد سیاستهای تشویقی 8 کشور توسط موسسه انجام شده است نتایج نشان می دهد اینگونه کمکها اثرگذار بوده است. اما باید سیاستهای تشویقی بومی سازی شود.ما باید هزینه تربیت فرزند را پایین بیاوریم و زایمان طبیعی را گسترش بدهیم،همه اینها به افزایش فرزندآوری کمک خواهند کرد.

به نظر شما نرخ باروری وقتی از 6 به دو رسید تنها سیاستهای تنظیم کنترل جمعیت بود؟ یا اینکه عوامل دیگری هم نقش داشتند؟

محمودی: تنها تنظیم خانواده در کاهش جمعیت موثر نبوده و عوامل دیگری هم بوده است. دخالت دولت، تحصیلات زنان، خواست مراجع، صله ارحام، مسائل اقتصادی هم هستند و در یک مجموعه اتفاق افتاده است به خصوص خواست مراجع مذهبی هم مهم بود چون مردمی مذهبی داریم که این نظر آنها مهم است.البته سیاستهای فرهنگی و اقتصادی باید با هم باشد. سیاستهای تشویقی مجلس موثر است. چون ما مطالعه ای در 8 کشور کردیم که اثرگذار بوده است. اما سیاستهای تشویقی باید بومی شود. بایدهزینه تربیت فرند را پایین آوریم و زایمان طبیعی را گسترش بدهیم.

مطلق: در کشور ما مسائل دینی مهم است.در خوزستان و قم اگر مردم اشتغال داشته باشند ازدواج و باروری هم هست.نخبگان بچه دار نمی شوند با اینکه وضع اقتصادی خوبی هم دارند، چون حوصله تربیت ندارند.ما آمدیم مردم را وابسته به دولت کردیم. باید انگیزه فرزند آوری نخبگان را بالا ببریم. الان کسانی که در مراکز بهداشت برای مشاوره حضور پیدا می کنند انگیزه بچه دار شدن در بخش روستایی و شهری دارند. این نشان می دهد که در آینده خانواده ها با آگاهی خودشان مراجعه می کنند. مردم باید بدون زور با ارتقای آگاهی برای سلامت آینده کشور فرزندآوری داشته باشند. در 20 سال آینده شما خانواده ای دارید که هیچ نوه ای ندارد. الان شادابی مادربزرگ و پدربزرگ به خاطر نوه ها است که باعث تحکیم بنیان خانواده می شود. اگر در آینده کودک خواهر و برادر نداشته باشد ممکن است در آینده سلامتی او به خطر بیفتد. 

47232