تاکنون دو بخش از گزارش نشریه نیچر را در مورد میراث حکومت هشت ساله جرج بوش را در ایالات متحده و تاثیرات آن بر علم و فناوری مطالعه کرده‌اید. بخش سوم این گزارش، طرح جنجالی وی را در مبارزه با ایدز مورد بررسی قرار داده است.
اول دسامبر 2008، جمعی از چهره‌های سرشناس ایالات متحده که در میان آنها رئیس‌جمهور سابق آمریکا، بیل کلینتون؛ دبیر ایلات متحده، ژنرال بان‌کیمون؛ ستاره موزیک راک، بونو و رئیس‌جمهور منتخب آمریکا، باراک اوباما به چشم می‌خوردند، در واشنگتن دی‌سی ظاهر شدند تا در روز جهانی ایدز از رئیس‌جمهور وقت، جورج بوش تقدیر کنند.
این رویداد نقطه‌ای روشن برای دولت جرج بوش محسوب می‌شد؛ اما برای کسانی که گرد آمده بودند، این رویداد به معنای وعده‌ای از روی وظیفه نبود؛ آنها جمع شده بودند تا ارزشمندی برنامه جورج بوش را برای مبارزه با ایدز نشان دهند، برنامه‌ای که از نظر بسیاری، مهم‌ترین دستاورد مثبت دولت وی در هشت سال گذشته بوده است.
اما روز بعد، همه این تعریف و تمجیدها رنگ باخت. صفحه اول روزنامه‌های مطرح به عکس‌های اوباما در کنار انتخاب او برای پست وزارت امور خارجه، هیلاری کلینتون اختصاص یافته بود. هیچ اثری از سلحشوری‌های بوش نبود. حتی از برنامه جدید او یعنی طرح فوری رئیس‌جمهور آمریکا برای رهایی از ایدز، PEPFAR که از زمان راه‌اندازی‌اش در سال 1382 / 2003، بیش از دو میلیون نفر مبتلا به اچ.آی.وی مثبت را تحت پوشش درمانی قرار داده است هم اثری دیده نمی‌شد.
در این‌جا به میراث پیچیده‌ای که بوش با برنامه اچ.آی.وی برجا گذاشت بیشتر می‌پردازیم، میراثی که بارها مورد تقدیر و نیز انتقاد واقع شده است. این برنامه، اولین و بزرگ‌ترین برنامه دو جانبه با کشورهای خارجی است که می‌کوشد این بیماری مزمن را در مقیاسی وسیع تحت درمان قرار دهد و تاکنون بالغ بر 8.18 میلیارد دلار آمریکا هزینه داشته است. اما شرایط مربوط به استفاده از سرمایه‌های این برنامه بسیار بحث‌انگیز بوده‌اند. اکنون نیز با روی کار آمدن اوباما و تغییر احتمالی مدیریت پپفار، این برنامه با چالش‌های زیادی در آینده روبرو است.
بر خلاف بیماری فلج اطفال که با مقادیر نسبتا کمی از واکسیناسیون تحت کنترل قرار می‌گیرد، مبتلایان به بیماری ایدز تا آخر عمر نیاز به دارو دارند. کریس بیرز، مدیر مرکز سلامت و حقوق بشر جان هاپکینز واقع در مریلند می‌گوید:« وقتی شروع به درمان می‌کنید، نمی‌توانید آن را متوقف یا رها کنید. در واقع برای مدتی طولانی تامین درمان این افراد را بر عهده گرفته‌اید.»
با مقاوم شدن بیماران به درمان‌های فعلی و نیاز به تغییر دارو و روش درمانی و گاه، یافتن راهکارهایی جایگزین، چنین تعهدی می‌تواند به طور فزاینده‌ای گران و گران‌تر شود. هم‌چنین بسیاری امیدوارند که با گسترش این برنامه، علاوه بر پوشش دارویی این افراد، بتوان میلیون‌ها فرد مبتلای دیگر را که تاکنون هیچ درمانی دریافت نکرده‌اند، تحت پوشش قرار داد.
به گفته آنتونی فوچی، مدیر موسسه ملی آلرژی و بیماری‌های عفونی آمریکا واقع در مریلند، در زمانی که اقتصاد جهانی به شدت با رکود مواجه شده و ایالات متحده آمریکا در بحران اقتصادی است، چنین گسترشی می‌تواند بسیار پر هزینه باشد. وی می‌افزاید: «این چیزی است که من همیشه در مورد آن رویاپردازی می‌کنم، وقتی غذا می‌خورم و یا می‌خوابم به آن فکر می‌کنم، همیشه.» بنابراین به نظر می‌رسد که پپفار برای اوباما میراثی پیچیده باشد.
در سال 1382 / 2003 تنها چهارصد هزار نفر در کشورهای فقیر به این درمان‌ها دسترسی داشتند و دنیا برای رسیدن به اهدافش در مبارزه با ایدز، تا سال 1384 / 2005 کمتر از نصف آن‌چه بر اساس طرح همگام ایالات متحده در مورد اچ.آی.وی/ایدز ،UNAIDS، لازم بود، صرف کرده بود. به عقیده پیتر پایوت، موسس یو.ان.ایدز، بوش با اعلام علاقه‌مندیش به راه‌اندازی برنامه 15میلیارد دلاری پپفار همه چیز را به کل تغییر داد. وی می‌گوید:« قدرتمندترین مرد دنیا به جای میلیون از میلیارد حرف زده بود. این مساله فقط به پول مربوط نمی‌شد، بلکه با این کار مسائل مربوط به ایدز را به یکی از بزرگ‌ترین موضوعات سیاسی زمان ما تبدیل کرد.»
شروع طوفانی
این برنامه از همان ابتدا با جنجال همراه بود. بوش نسبتا به این دلیل به تامین و تدوین برنامه‌ای در رابطه با ایدز علاقه‌مند شد که این بیماری داشت به یکی از مشکلات بزرگ در بین رهبران جمهوری‌خواه و برخی از دوستان و حامیان محافظه‌کار او تبدیل می شد. البته هنوز هم برخی از این حامیان با جنبه‌هایی از این برنامه مانند تامین و توزیع وسایل پیشگیری و در واقع به طور ضمنی با روابط جنسی پیش از ازدواج مخالفند. آنها با رویکردی سلامت‌محور عمومی، با شعار خودداری، وفاداری و استفاده صحیح و مداوم از وسایل پیشگیری (ABC) که برای کمک به توقف شیوع اچ.آی.وی در کشور اوگاندا ساخته شد، همراه شده‌اند.
زمانی که قانون‌گذاران با این برنامه موافقت کردند، یک سوم از 20٪ هزینه‌ای را که برای پیشگیری تعیین شده بود، به برنامه‌های آموزش پرهیز اختصاص دادند. بر اساس قانونی که بوش در اولین روز وضع کرد، هیچ کمکی به گروه‌هایی که از سقط جنین حمایت می‌کردند، نمی‌رسید.
لورنس گوستین، مدیرگروه موسسه قانون سلامت جهانی و ملی اونیل در دانشگاه جوج‌تاون واشنگتن می‌گوید:« به خاطر این نوع مصالحه‌های سیاسی، این برنامه هیچ‌گاه نمی‌تواند به معنایی که باید، راه‌اندازی شود». این مصالحه‌ها باعث شده است که شک بسیاری از عملگرایان به این برنامه بیشتر شود. به اعتقاد آنها بعد از کاهش جهانی محبوبیت آمریکا با حمله به عراق، برنامه پپفار بیشتر اقدامی برای به دست آوردن محبوبیت خارجی برای ایالات متحده آمریکا است.
به گفته توماس کوتز، مدیر طرح سلامت جهانی در دانشکده پزشکی دیوید گفن واقع در کالیفرنیا، اگر آمریکا از این طرح چنین منظوری هم داشته، در عمل نتیجه معکوس داده است. وی می‌گوید:« راهکارهای این برنامه باعث شدند آمریکا در نظر جهانیان مضحک به‌نظر برسد. از یک طرف خیلی بخشنده و مهربان شده بودند و از طرف دیگر دستورات اخلاقی خودشان را حکم می‌کردند.»
وای به روزی که بگنند نمک
وقتی اولین مدیر پپفار، راندال توبیاس، به دلیل ارتباطش با یک شبکه فحشا بر کنار شد، مساله تضاد اخلاقی این برنامه بیشتر به چشم آمد. وی که مدیرعامل سابق یک شرکت دارویی به نام الی‌لیلی بود، از سوی عموم در مورد تاثیر وسایل پیشگیری و نیز اعتبار داروهای جنسی مورد سوال قرار گرفت. جای او را دکتر جوان و مشتاقی به نام مارک دیبول گرفت. وی در زمینه بیماری‌های عفونی تخصص داشت و توانست همراه فوچی، برنامه پپفار را از نو راه‌اندازی کند.
به نظر می‌رسید که دیبول بیش از مدیر قبلی با واقعیت ایدز در ارتباط باشد. یکی از کارکرد‌گرایان کهنه‌کار، گرگ گونسالو، در مورد این مدیر جوان می‌گوید:» به عنوان کسی که در میان قشر پرشیوع ایدز زندگی کرده است، تجربه‌های فردی و تخصصی زیادی در این رابطه دارد که مدیر قبلی فاقد آن بود. وی باعث شد که برنامه پپفار از حالت ایدئولوژیک خارج شود و تمرکز بالینی بیشتری داشته باشد.»
پیش‌از این برآورد شده بود که این برنامه تا سال 1387 / 2008، از ابتلای 240هزار کودک که از مادران مبتلا به اچ.آی.وی متولد می‌شدند، پیشگیری کند و 9.7 میلیون نفر را تحت مراقبت پزشکی قرار دهد. این رقم علاوه بر دو میلیون نفری است که خدمات درمانی دریافت می‌کنند. این برنامه خصوصا کشورهایی را در آفریقا، آسیا و جزایر کارائیب هدف قرار داده است که بیشترین مبتلایان به ایدز در آنها ساکنند.
به نظر می‌رسد که پپفار موفق شده است علاوه بر تامین منابع فراوان مالی، از همان ابتدا اهدافی را مد نظر قرار دهد که برخلاف اغلب تلاش‌های مشابه، موفق شود به حدی از اعتبار دست یابد. گوستین می‌گوید: « راهکار پپفار این بود که مطمئن باشد تعهدها محفوظ خواهند ماند، چیزی که در سلامت بین‌الملل، امر تازه‌ای است.»
پیشگیری مهم‌تر است یا پرهیز؟
با این حال مباحث پیرامون این برنامه هرگز فروکش نکرد. در سال 1385 / 2006 مطالعه‌ای از سوی سازمان بهداشت جهانی در مورد برنامه‌های پرهیز انجام شد که نتایجش، نشان داد شواهد بسیار کمی برای موثر بودن این برنامه‌ها در کشورهای در حال توسعه وجود دارد. به گفته منتقدان، سازمان‌های مرتبط با برنامه پپفار در اوگاندا با تمرکز زیاد روی برنامه‌های پرهیز و غافل شدن از برنامه‌های مربوط به وسایل پیشگیری، باعث تشدید دوباره شیوع ایدز در این کشور شدند. مجریان برنامه در مخالفت، عنوان کرده‌اند که آنها همیشه راهکار ABC را کامل و یکپارچه پیش برده‌اند. دیبول می‌گوید:» سیاست ما هرگز پرهیز به تنهایی نبوده است. این موضوع را هر کس که پرونده‌های ما را مطالعه کند، متوجه خواهد شد. »
اما تنها برنامه‌های پرهیز مورد مشاجره نیست. برخی چنین عنوان می‌کنند که این برنامه، همان برنامه‌های اندک سلامت کشورها و کارکنانشان را هم از آنها می‌گیرد. برخی دیگر شاکی‌اند که چرا برنامه پپفار فقط به ایدز پرداخته و از بسیاری موارد دیگر مانند واکسیناسیون‌های کودکی یا بیماری‌های عفونی که به اندازه ایدز مهم و حیاتی هستند، غفلت کرده است.
برنامه پپفار به دلیل خرج سرمایه‌هایش برای خرید داروهای جنسی گران‌قیمت نیز مورد انتقاد است. اما برخی از کسانی که در برنامه پپفار ذی‌نفعند، معتقدند که این سیاست‌ها جواب می‌دهند. اگنس بیناگواهو، مدیر سابق انجمن کنترل ایدز در رواندا می‌گوید که کشورش با اعانه‌ای که از سایر مراکز می‌گیرد، داروهای ارزان‌قیمت تهیه می‌کند و زمانی که بیماران نسبت به این داروها و در واقع درمان اولیه آنها مقاوم شوند، از سهم 30 میلیون دلاری خود در برنامه پپفار برای خرید داروهای معروف و گران‌قیمت استفاده می‌کند. وی می‌گوید: »ما نیازهای زیادی داریم، همیشه چیزهای زیاد دیگری هستند که برایشان به پول نیاز داریم.»
وفاداری، مهم‌تر از پیشگیری و پرهیز
بخش دوم شعار برنامه بر وفاداری تاکید دارد. این بخش هم قدری بودجه در اختیار دارد. بنا بر یافته‌های پژوهشگران سلامت عمومی مانند ادوارد گرین، مدیر پروژه پژوهشی پیشگیری از ایدز در مرکز مطالعات جمعیت و رشد هاروارد، گرایش به تغییر رفتار جنسی انسان‌ها در سراسر دنیا در حال افزایش است. وی و برخی دیگر باور دارند در مناطقی که تک‌همسری حاکم است، شیوع ایدز بسیار کندتر از جاهایی است که روابط چندگانه بلند‌مدت رایج است، حتی اگر این روابط دوره‌ای باشند.
طبق بررسی‌های نظری، ویروس در مرحله خاصی از بیماری بسیار سریع‌تر منتقل می‌شود. به گفته گرین که خودش یکی از مشاوران برنامه پپفار است، این برنامه با تمرکز روی تغییر رفتاری، گام بلندی برداشته است، چرا که در این مورد به راهکارهایی بنیادی‌تر از استفاده از وسایل پیشگیری نیاز هست. وی تاکید می‌کند که این برنامه تنها و بزرگ‌ترین حامی این ایده است.
اعطای اعتبار از سوی کنگره
از سال 1385 / 2006، سه گزارش تاثیرگذار منتشر شده است که نتایج این برنامه را باارزش دانسته‌اند. در تیر ماه 1385 / 2008، بالاخره کنگره پاسخ داد و برای اعطای مجدد اختیار این برنامه، شرط برنامه‌های پرهیز را برداشت. قانون جدید به برنامه اجازه می‌دهد طی 5 سال آینده، 48 میلیارد دلار یعنی بیش از سه برابر میزان اولیه هزینه کند که در واقع، تاکید روشنی بر موفقیت برنامه است.
آنها هنوز هم اگر کشورها کمتر از نصف بودجه خود را صرف برنامه‌های پیشگیری و وفاداری کنند، از آنها توضیح می‌خواهند؛ اما منتقدان امیوارند که این امر به معنای تعیین مرزهای سخت‌گیرانه برای اختصاص مالی نباشد. به علاوه به نظر می‌رسد در پاسخ به برخی مخالفت‌ها، بخش‌های جدیدی به برنامه اضافه شده‌اند. آموزش 140هزار نفر برای کار در مراکز سلامت، ایجاد ارتباط بین برنامه‌های ایدز و برنامه‌های تغذیه، اختصاص 5میلیارد دلار به مالاریا و 4میلیارد دلار دیگر به بیماری سل از جمله این موارد است.
مجریان برنامه هم می‌پذیرند کسانی که تاکنون تحت پوشش قرار گرفته‌اند، مانند میوه‌های شاخه پایینی بوده‌اند؛ یعنی برای مثال قادر به رفتن به کلینیک‌ها بوده‌اند. بسیاری از مبتلایان دور از جاده‌ها و خدمات به سر می‌برند و دسترسی به آنها مشکل است. سازمان بهداشت جهانی شمار افرادی را که در کشورهای در حال توسعه به درمان نیازمندند اما هنوز به آن دسترسی ندارند، حدود 10 میلیون نفر تخمین می‌زند.
بسیاری از پپفار انتظار دارند که از موضوع ایدز فراتر برود و قدم در راه تامین خدماتی چون مراقبت مادرانه، آب پاکیزه، بهداشت اولیه و غذا بگذارد. برخی حتی انتظار دارند که با دارایی وسیع‌تری به بخش توسعه بین‌الملل آمریکا بپیوندد. گوستین می‌گوید: »مهم نیست در این برنامه چه می‌کنیم. به هر حال بسیاری از نیازهای اساسی نادیده گرفته می‌شوند.»
اما بعید به نظر می‌رسد که این جاه‌طلبی‌ها محقق شوند. بحران اقتصادی موجود، فرصتی برای خلاقیت‌های آنچنانی در حوزه سلامت جهانی به اوباما نمی‌دهد. برخی حتی نگرانند که کنگره همان مبلغ تصویبی قبل را هم در اختیار این برنامه قرار ندهد. این که چه کسی مدیر آینده این برنامه خواهد بود نیز هنوز در هاله‌ای از ابهام قرار دارد. به اعتقاد ناظران، دفاع سرسختانه دیبول از شعار فعلی برنامه، شانس او را برای باقی ماندن در پستش در دوران اوباما کم کرده است. شایعاتی نیز در مورد جانشین احتمالی او وجود دارد. از کسانی که مکررا نامش در این مورد شنیده می‌شود، جیم یانگ کینگ، مدیر مرکز سلامت و حقوق بشر دانشکده سلامت عمومی هاروارد واقع در بوستون است. به هر حال، هر کسی که بر سر کار بیاید، اعتقاد ناظران این است که با مدیریت اوباما، برنامه رشد خواهد داشت و بسیاری از جنبه‌های نامطلوب آن مانند موضوع فحشا و طرح‌های ضد خانواده حل خواهند شد.
با این همه، این برنامه با تمام جنبه‌های خوب و بدی که داشته، توانسته است برای بوش احترامی به همراه آورد که در طول دوران ریاست‌جمهوری اش کمتر از آن برخوردار بود. گونسالو می‌گوید:» من نمی‌توانم او را تحمل کنم، اما در این مورد وی اقدام بی‌سابقه‌ای انجام داد.»
برای فوچی هم، ارزش کار بوش در جاهایی که برنامه بیشترین تاثیر را داشته است، واضح‌تر می‌شود. وی می‌گوید:« وقتی وارد آفریقا می‌شوی و به مناطقی که پپفار موثر بوده بروی، مردم به تو نگاه می‌کند و می‌گویند از شما ممنونیم، از خداوند به خاطر شما ممنونیم.»
نیچر، شماره 7227- ترجمه: بهنوش خرم‌روز
نظر شما