بیمه درمان تکمیلی بخشی از هـزینه‌های بستری در بیمــارستان و پاراکلینیکی (غیر بستری) و سایر خدمات درمانــی همچــون ویزیت، دارو، آزمایش و امثال آن را که توسط بیمه‌گر در تعهد بیمه‌نامه قرار گرفته است، می‌پردازد.
بیمه درمان گروهی: شاخه‌ای از بیمه‌های اشخاص است که به صورت گروهی صادر می‌شود و با جبران هزینه‌های درمان بیمارستانی و همچنین اعمال جراحی سرپایی، پاراکلینیکی و دندانپزشکی، از تحمیل این هزینه‌ها به بیمه‌گذار جلوگیری می‌کند. اشخاص حقیقی و حقوقی که دارای شرایط اعلام شده شرکت باشند می‌توانند این بیمه‌نامه را خریداری و از پوشش‌های آن بهره‌مند شوند.
بیمه درمان خانواده: برای استفاده از این پوشش بیمه‌ای، سرپرست خانواده می‌تواند با پرداخت حق‌بیمه، همسر و فرزندان خود را تحت‌پوشش بیمه تکمیلی درمان قرار دهد. البته پوشش همه افراد خانواده الزامی است.
بیمه مسافرتی خارج از کشور: مسافرانی که قصد سفر به داخل و یا خارج از کشور ایران را دارند برای برخورد با حوادث احتمالی و غیرقابل پیش‌بینی هنگام سفر، می‌توانند بیمه‌نامه مسافرتی خریداری کنند که با همکاری دو شرکت بین‌المللی امدادرسان میدیست و SOS، ارایه خدمت به مسافران انجام می‌شود.
طرح بیمه‌ای آرامش کوثر: این طرح فقط برای رفع نیاز و خدمت‌رسانی به بازنشستگان، وظیفه‌بگیران و مستمری‌بگیران جامعه هدف همراه با خانواده‌شان طراحی شده است تا هزینه‌های درمانی مازاد بر تعهدات سازمان را جبران کند.
طرح بیمه‌ای معسرین: این طرح برای خدمت‌رسانی به رزمندگان معسر و خانواده‌شان ارایه می‌شود.
پوشش‌های بیمه‌نامه درمان تکمیلی
بر اساس درخواست کتبی بیمه‌گذار و توافق طرفین، موارد زیر تحت‌پوشش بیمه قرار می‌گیرد:
الف- پوشش‌های اصلی (پایه) :
- جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care (جراحی‌هایی که مدت زمان لازم برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.)
- هزینه همراه افراد زیرهفت‌سال و بالاتر از۷۰ سال (در بیمارستان‌ها)
- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی یا نقل‌وانتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشک معالج
ب- پوشش‌های اضافی:
بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی، موارد زیر را حسب توافق با بیمه‌گذار تحت‌پوشش قرار دهد:
- افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب و پیوندهای ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان
- هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا ۵۰درصد سقف تعهد سالانه
-در صورت دریافت پوشش زایمان، ارایه پوشش هزینه‌های مربوط‌به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به‌صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
- دوره انتظار برای استفاده از پوشش این بند برای گروه‌های زیر۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی یک‌هزار نفر، ۶ ماه و برای گروه‌های بالای یک‌هزار نفر فاقد دوره انتظار است.
هزینه‌های پاراکلینیکی در موارد زیر قابل پوشش است:
*هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، اندوسکوپی و ام‌آرآی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری تا حداکثر ۲۰درصد تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌شده
*هزینه‌های تست‌های ورزش، آلرژی و تنفسی (اسپیرومتری– PFT)، نوار عضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌شده
*هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌شده
*هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور و مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در شرایط غیربستری تا سقف پنج‌درصد تعهد پایه سالانه
*هزینه‌های دندانپزشکی حداکثر تا میزان ۱۰درصد سقف تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌شده (هزینه‌های دندانپزشکی براساس تعرفه‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود که سالانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.)
*هزینه‌های خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف دودرصد تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌شده
*هزینه‌های خرید سمعک تا سقف ۵درصد تعهد پایه سالانه برای هر بیمه شده
- هزینه‌های جراحی رفع عیوب انکساری چشم که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدرمطلق نقص بینایی ه چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به‌علاوه نصف آستیگمات) سه دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا ۱۰درصد تعهد پایه سالانه برای هر چشم بیمه‌شده
- هزینه عمل‌های مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰درصد تعهدات پایه سالانه برای هر بیمه‌شده
- هزینه تهیه اعضای پیوندی بدن (برای گروه‌های بالای یک‌هزار نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌شده
- هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر لازم باشد، حداکثر تا دودرصد سقف تعهد پایه سالانه
- هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداکثر تا ۵۰ درصد تعهد زایمان به‌عنوان پوشش مستقل (هزینه‌هایی که در اجرای بند «ب» پرداخت می‌شود، مازاد بر سقف تعهدات پایه سالانه است.) همچنین در صورتی که تعهدات اصلی (پایه) نامحدود باشد، سقف تعهدات مربوط به پوشش‌های اضافی نیز می‌تواند نامحدود در نظر گرفته شود.
موارد خارج از تعهد بیمه تکمیلی درمان
- عمل‌های جراحی زیبایی، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
- سقط جنین مگر در شرایط قانونی با تشخیص پزشک معالج
- ترک اعتیاد
- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه‌شده
- هزینه‌های پزشکی ناشی از حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
- هزینه‌های پزشکی ناشی از جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اعمال احتیاطی مقام‌های نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقام‌های ذی‌صلاح
- هزینه‌های پزشکی ناشی از فعل و انفعال هسته‌ای
- هزینه اتاق خصوصی مگر در شرایط ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر
- هزینه همراه بیماران هفت تا۷۰ سال مگر در شرایط ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر
- جنون
- جراحی لثه
- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارد، مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر
- جراحی فک مگر آن‌که به‌علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت‌پوشش باشد.
- هزینه‌های معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی
- رفع عیوب انکساری چشم در شرایطی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدرمطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از سه دیوپتر باشد.
- هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی باشد و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نشده است.
۲۱۲۱
نظر شما