به گزارش خبرگزاری خبرآنلاین استان سمنان ، پوشش همگانی بیمه سلامت و بیمه رایگان دهکهای یک تا پنج
دکتر سیدمحمد حسینی، سهشنبه ۲۷ مرداد، در نشست شورای اطلاعرسانی ادارهکل بیمه سلامت استان سمنان اظهار کرد: در راستای اجرای بند «الف» ماده ۷۳ قانون برنامه هفتم پیشرفت و با عنایت به ابلاغ اصلاحیه آییننامه بند «الف» ماده (۷۳) قانون برنامه پنجساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران، مبنی بر پوشش همگانی بیمه پایه سلامت برای همه افراد فاقد بیمه و توسعه پوشش همگانی بیمه پایه سلامت در چارچوب قانون برنامه پنجساله هفتم پیشرفت و مصوبات هیئت وزیران، با هدف کاهش هزینههای درمانی خانوارها و تحقق عدالت در دسترسی به خدمات سلامت، این موضوع در دستور کار سازمان بیمه سلامت قرار گرفته است.
وی افزود: بر اساس این مقررات، مشمولان دهکهای درآمدی اول تا پنجم، بدون پرداخت حق بیمه مصوب و به صورت رایگان و بدون نیاز به مراجعه حضوری، به مدت یک سال از پوشش بیمه پایه برخوردار میشوند و بیمه آنها به شکل خودکار برقرار میشود.
ثبتنام پوشش بیمه پایه سلامت برای افراد فاقد بیمه پایه درمانی به دو صورت حضوری و غیرحضوری انجام میشود.
در روش غیرحضوری، افراد میتوانند به سامانه شهروندی بیمه سلامت به نشانی csp.ihio.gov.ir مراجعه کنند.
در روش حضوری نیز متقاضیان میتوانند به دفاتر پیشخوان همکار در سطح استان سمنان مراجعه کنند.
مشمولان دهکهای درآمدی اول تا پنجم، بدون پرداخت حق بیمه مصوب و به صورت رایگان و بدون نیاز به مراجعه حضوری، به مدت یک سال از پوشش بیمه پایه برخوردار میشوند و بیمه آنها به شکل خودکار برقرار میشود.
***سهم پرداختی دهکهای درآمدی ۶ تا ۱۰
بر اساس اعلام ادارهکل بیمه سلامت استان سمنان، ۶۰ درصد حق بیمه مشمولان دهک درآمدی ۶ مشمول حمایت دولت شده است و این افراد فقط با پرداخت ۴۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۱۹ میلیون و ۲۴۱ هزار و ۲۸۰ ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای یک سال میتوانند از مزایای بیمه خدمات درمانی برخوردار شوند.
همچنین ۵۰ درصد حق بیمه مشمولان دهک درآمدی ۷ نیز توسط دولت تأمین و پرداخت میشود و این افراد فقط با پرداخت ۵۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۲۴ میلیون و ۵۱ هزار و ۶۰۰ ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای یک سال میتوانند نسبت به برقراری پوشش بیمهای اقدام کنند.
۴۰ درصد از حق بیمه مشمولان دهک درآمدی ۸ نیز توسط دولت پرداخت شده و این افراد با پرداخت ۶۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۲۸ میلیون و ۸۶۱ هزار و ۹۲۰ ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای یک سال میتوانند از مزایای بیمه خدمات درمانی برخوردار شوند.
۳۰ درصد از حق بیمه مشمولان دهک درآمدی ۹ نیز توسط دولت تأمین و پرداخت میشود و این افراد با پرداخت ۷۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۳۳ میلیون و ۶۷۲ هزار و ۲۴۰ ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای یک سال میتوانند از مزایای بیمه خدمات درمانی برخوردار شوند.
مشمولان دهک درآمدی ۱۰ نیز با پرداخت ۱۰۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۴۸ میلیون و ۱۰۳ هزار و ۲۰۰ ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای یک سال میتوانند از مزایای بیمه خدمات درمانی برخوردار شوند.
تعیین دهکبندی خانوار بر اساس ارزیابی وسع و دهک درآمدی تعیینشده از سوی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی انجام میشود.
***پوشش رایگان بیماران خاص و صعبالعلاج
بیمارانی که در صندوق بیماران خاص و صعبالعلاج نشاندار شده باشند، از دهک اول تا دهم، بدون پرداخت حق بیمه و به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار میگیرند؛ البته با رعایت شرط خانوار و پرداخت حق بیمه خانوار مطابق ارزیابی وسع.
افرادی که تحت پوشش بیمه سلامت هستند، به موجب اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در شهرهای منتخب، از چهار ویزیت رایگان در سطح یک خدمات سلامت به طور سالانه برخوردار میشوند.
همچنین در سطح دوم خدمات سلامت نیز در صورت استفاده از نظام ارجاع، فقط ۱۵ درصد فرانشیز برای ویزیت در مراکز دولتی پرداخت میکنند و در صورت بستری در بیمارستان و استفاده از خدمات سطح سه سلامت، هزینهای پرداخت نمیکنند.
در بخش بستری و خسارات متفرقه نیز مبلغ ۱۰ میلیارد تومان در سال ۱۴۰۴ توسط بیمه سلامت و بیمه تأمین اجتماعی هزینه شده است.
***رشد ۸۶ درصدی پرداخت به مؤسسات تشخیصی و درمانی
بر اساس گزارش عملکرد ادارهکل بیمه سلامت استان سمنان، در سال ۱۴۰۴ مبلغ ۷.۹ هزار میلیارد ریال به مؤسسات تشخیصی و درمانی استان پرداخت شده که نسبت به سال قبل از رشد ۸۶ درصدی برخوردار بوده است.
مجموع این اقدامات، از توسعه پوشش همگانی بیمه پایه و حمایت بیشتر از اقشار کمدرآمد تا گسترش خدمات الکترونیکی، حمایت از بیماران خاص و صعبالعلاج، توسعه شبکه مراکز طرف قرارداد و افزایش پرداختی به مؤسسات تشخیصی و درمانی، بخشی از عملکرد ادارهکل بیمه سلامت استان سمنان در مسیر کاهش هزینههای درمانی خانوارها و تحقق عدالت در دسترسی به خدمات سلامت به شمار میرود.
اطلاع از وضعیت پوشش بیمهای نیز از طریق اجرای کد دستوری #۱۶۶۶* امکانپذیر است.
شهروندان میتوانند برای کسب اطلاعات بیشتر با سامانه تلفنی ۱۶۶۶ به صورت ۲۴ ساعته و حتی در ایام تعطیل تماس بگیرند.
***پوشش رایگان ۱۲۲ هزار نفر در استان سمنان
در استان سمنان تعداد ۱۲۲ هزار و ۱۶۹ نفر تحت پوشش بیمه رایگان در پنج دهک اول هستند که هیچ حق بیمهای پرداخت نمیکنند و در واقع ۶۷ درصد بیمهشدگان صندوقهای بیمه سلامت ایرانیان و روستاییان در استان سمنان به صورت رایگان خدمات دریافت میکنند.
درصد پرداخت حق بیمه برای دهکهای ۶ تا ۱۰ عبارت است از: دهک درآمدی ششم ۴۰ درصد، دهک هفتم ۵۰ درصد، دهک هشتم ۶۰ درصد، دهک نهم ۷۰ درصد و دهک دهم ۱۰۰ درصد حق بیمه که توسط بیمهشده در سال جاری پرداخت میشود.
در استان سمنان تعداد ۲۵۵ هزار و ۶۰۰ نفر تحت پوشش بیمه سلامت هستند که ۴۸ درصد از بیمه سلامت رایگان برخوردارند.
***انعقاد قرارداد الکترونیکی با پزشکان و مؤسسات تشخیصی و درمانی
در بخش دیگری از عملکرد ادارهکل بیمه سلامت استان سمنان، موضوع انعقاد قرارداد الکترونیکی با تمامی پزشکان و مؤسسات تشخیصی و درمانی استان مورد توجه قرار گرفته است.
طبق جزء ۵ بند «ک» تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۱۴۰۱ و بند «ل» تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۱۴۰۲، تمام مراکز سلامت شامل پزشکان، بیمارستانها، درمانگاهها، داروخانهها و... اعم از دولتی و خصوصی موظف هستند اقدام به عقد قرارداد با سازمان بیمه سلامت ایران و ادارهکل بیمه سلامت استان سمنان کنند و در صورتی که از این کار ممانعت کنند، صدور یا تمدید پروانه آنها انجام نخواهد شد.
به منظور تسریع در فرآیند تمدید و عقد قرارداد، تمامی این مراحل به صورت الکترونیکی انجام میشود و پزشکان و مؤسسات تشخیصی و درمانی میتوانند پس از بارگذاری مدارک خود، درخواستشان را در سامانه به نشانی eservices.ihio.gov.ir/psc۲ ثبت کنند.
در حال حاضر ادارهکل بیمه سلامت استان سمنان با ۳۹۸ پزشک و مؤسسه تشخیصی و درمانی طرف قرارداد است که خدمات درمانی خود را به صورت بیمهای به بیمهشدگان ارائه میدهند.
***سازمان بیمه سلامت؛ حامی بزرگ بیماران خاص و صعبالعلاج
صندوق بیماریهای خاص و صعبالعلاج به موجب بند «ن» تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۱۴۰۱ کل کشور و بر اساس اساسنامه مصوب هیئت محترم وزیران و به منظور تأمین مالی مطلوب خدمات، دارو و کالاهای سلامتمحور برای مشمولین، ارتقای پوشش بیمهای و بهبود محافظت مالی از آنان در قبال بخشی از هزینههای سلامت تشکیل شده است.
مشمولین نیازمند، کلیه مبتلایان به بیماریهای خاص، صعبالعلاج و سایر بیماریهایی هستند که فهرست آنها توسط وزارت بهداشت اعلام میشود. در حال حاضر ۱۳۳ بیماری در این صندوق قرار دارد.
افراد فاقد هرگونه بیمه پایه سلامت، ابتدا باید تحت پوشش یکی از سازمانهای بیمهگر قرار گیرند.
مزایای این صندوق مازاد بر تعهدات بیمههای پایه و تکمیلی بیمهشده بوده و بیمهگرهای پایه و تکمیلی مجاز به کاهش تعهدات خود نیستند.
پوشش صندوق در خصوص بیمهشدگان سایر سازمانهای بیمهگر پایه، از جمله سازمان تأمین اجتماعی، برای ۶۹ بیماری در حال حاضر با مراجعه به ادارات و شعب مربوط به همان سازمان بیمهگر و ارائه اسناد هزینهای درمان انجام میشود.
پرداخت تبصره ذیل ماده ۹ اساسنامه، خارج از ضوابط، که در اختیار مدیرعامل سازمان بیمه سلامت و دبیر صندوق بیماریهای خاص و صعبالعلاج قرار دارد، برای بیمهشدگان کلیه سازمانهای بیمهگر توسط سازمان بیمه سلامت انجام میشود.
۱۳۳ بیماری مشمول این تبصره بوده و با ارائه مدارک و اسناد هزینهای به ادارات بیمه سلامت در سطح استان و پس از طرح در کمیته و کارگروه استانی، پرداخت صورت میپذیرد.
سقف پرداختی هر بیمهشده در خارج از ضوابط، یک میلیارد ریال در سال است.
ابتدا بیمهشدگان با مراجعه به ادارهکل یا ادارات بیمه سلامت هر شهرستان و ارائه مدارک بیماری خود، نشاندار میشوند. تاکنون برای ۱۴ هزار و ۶۱۸ بیمهشده این سازمان در استان، نشان ثبت شده است.
در صورت ثبت نشان، با مراجعه بیمهشده به داروخانه، مطب پزشکان و سایر مراکز طرف قرارداد این سازمان، سهم صندوق در مرکز محاسبه و فرانشیز بیمار کاهش مییابد.
چنانچه به هر دلیلی سهم صندوق در مرکز محاسبه نشود، با مراجعه به ادارات بیمه سلامت و ارائه اسناد هزینهای، سهم صندوق محاسبه و پرداخت خواهد شد.
***هزینه ۶۳ میلیارد تومانی برای خدمات سرپایی بیماران
در بخش سرپایی شامل دارو، پرتوپزشکی، ویزیت و خدمات پزشکان در مطب، فیزیوتراپی، آزمایش و سایر خدمات، در سال ۱۴۰۴ مبلغ ۶۳ میلیارد تومان توسط بیمه سلامت و بیمه تأمین اجتماعی در استان هزینه شده است که این هزینه مربوط به ۱۳۷ هزار و ۸۰۷ بار مراجعه بوده است.
تعداد بیماران خاص و صعبالعلاجی که در بخش سرپایی خدمت گرفتهاند نیز ۲۳ هزار و ۶۰۸ نفر اعلام شده است.
نظر شما