پیروزه روحانیون: نزدیک به 4 سال است که طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع در روستاهای کشورمان اجرا می‌شود و در طول این سال‌ها با فراز و نشیب بسیار مواجه شده است.
اردیبهشت ماه امسال وزیر بهداشت از اجرای طرح پزشک خانواده در شهرهای زیر 100هزار نفر کشور خبر داد و اعلام کرد تیم سلامت امسال به شهرها وارد می‌شود.
همان روزها دکتر عبدالرحیم بنکدار، معاون هماهنگی و نظارت وزارت رفاه و تأمین اجتماعی گفت: «به علت صحیح اجرا نشدن سیستم ارجاع در روستاها بالأخص از نظر کیفیت خدمات، نتوانستیم رضایت گیرندگان خدمات و ارائه‌دهندگان آن را جلب کنیم.» او توضیح داد: «طرح، نیازمند اصلاح در اجراست و اگر به درستی اجرا نشود، تبدیل به تهدید می‌شود.»
دکتر سعید داوودی، مشاور معاونت سلامت و مرکز توسعه شبکه وزرات بهداشت، کسی است که از ابتدای برنامه‌ریزی برای طرح پزشک خانواده به عنوان مشاور این طرح فعال و در جریان تمام مسائل آن بوده است.
در گفتگویی با او از جزئیات و فراز و نشیب‌های این طرح پرسیدیم.
حکایت طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع از کجا شروع شد؟
طرح پزشک خانواده در این فرمت و شکل جدید از اواخر سال 83 و اوایل سال 84 شروع شد و انگیزه اصلی‌اش این بود که وزارت بهداشت و سازمان بیمه خدمات درمانی در روستاها در قالب یک طرح کلان و مناسب، زمینه‌ای برای دسترسی روستائیان به خدمات بیشتر در حوزه سلامت فراهم کنیم، در عین حال در راستای ارتقای سلامت در کل کشور هم گامی برداریم.
ما سال‌هاست به دنبال اصلاح نظام سلامت در ایران هستیم؛ امروز سلامت به یکی از مطالبات اصلی مردم و جوامع تبدیل شده و دیگر مثل قبل محدود نیست.
سال 83 مجلس طی مصوبه‌ای، بودجه‌ای برای روستائیان کشور در نظر گرفت و سازمان بیمه خدمات درمانی و وزارت بهداشت با محوریت معاونت سلامت و مرکز توسعه شبکه طرحی تهیه کردند تا این بودجه درست و سودمند صرف شود. این طرح در قالب پزشک خانواده و نظام ارجاع بود و اجرای آن در روستاها که جمعیتی بالغ بر 20میلیون نفر دارند، آغاز شد. امید ما این بود که اگر طرح در روستاها موفق بود، این گام در شهرها هم برداشته شود و حالا بعد از 4سال تجربه اندوختن در این راه و کسب دستاوردهایی که این طرح داشته، متفکرین و صاحبنظران در حوزه سلامت به این نتیجه رسیدند آن را با تغییراتی در سطح شهرها هم اجرا کنند تا گام مهمتری در راستای ارتقاء نظام سلامت برداریم.
در طرح پزشک خانواده چه خدماتی ارائه می‌شود؟
در این طرح سطح اول خدمات حوزه سلامت ارائه می‌شود؛ تیم سلامت در سطح اول خدمات بهداشتی و درمانی اولیه را ارائه می‌کنند. اصطلاح فنی آن PHC «Primary Health Care» به معنی مراقبت اولیه سلامت است. ارائه خدمات پلکانی و مرحله به مرحله در بیشتر نظام‌های سلامت دنیا وجود دارد. تیم سلامت موظف است خدمات اولیه سلامت را به جمعیت‌های تعریف شده 2500 تا 3000 نفری ارائه کند و در واقع مسؤول سلامت آن جمعیت است.
تیم سلامت فقط پاسخگوی درمان این جمعیت نیست بلکه مسؤول سلامت آن‌ها (یعنی درمان و بهداشت) است. واکسیناسیون، غربالگری بیماری‌ها، تشخیص بیماری‌ها در مراحل اولیه، تشخیص فاکتورهای خطرناک مثل دیابت و فشار خون و ... از جمله وظایف تیم سلامت است و اگر این جمعیت به خدمات تخصصی نیاز داشته باشند از این سطح به سطوح بالاتر و تخصصی‌تر در سطح دوم خدمات سلامت ارجاع داده می‌شوند.
تیم سلامت شامل چه افرادی می‌شود؟
تیم سلامت متشکل از پزشک، پرستار، ماما، کاردان‌ها و تکنسین‌های مختلف بهداشتی است. البته این تیم در موقعیت‌های مختلف متفاوت است و بسته به نوع خدماتی که قرار است ارائه کنند، انتخاب و چیده می‌شوند مثلا در شهرها گرایش و تمایل بر این است که به این تیم روانشناس بالینی و کارشناس تغذیه هم اضافه شود.
یعنی در روستاها به اعضای یک تیم کامل (مثل روانشناس و ...) نیاز نیست؟
کمتر نیاز است. بعضی می‌گویند شما نمی‌خواهید خدماتی را که در شهرها ارائه می‌کنید در روستاها ارائه دهید. آن‌ها فراموش می‌کنند در بیشتر این روستاها تا پیش از این حتی پزشک و ماما و پرستار وجود نداشت. ما باید اول زمینه خدمات اولیه سلامت را در این روستاها فراهم کنیم؛ اگر بدون زمینه عملی سنگ بزرگ برداریم، به ضرر خود روستائیان تمام می‌شود. این یک اصل اثبات شده است. نکته دیگر این‌که معضلات شهرها و روستاها با هم بسیار متفاوت است به همین دلیل تیم سلامت شهر و روستا هم با هم فرق می‌کند.
با توجه به تجربه 4ساله در اجرای طرح پزشک خانواده در روستاها، نتایج و مزایای به‌دست آمده آن‌قدر قابل‌قبول بوده که این طرح در شهرها هم اجرا شود؟
بله، بدون شک همینطور است. البته دستاوردهایی که به‌دست آوردیم در استان‌های مختلف، متفاوت است. مهمترین دستاورد این طرح این بود که روستائیان کشور به خدمات اولیه سلامت دسترسی پیدا کردند. قبل از این‌که این طرح اجرا شود، در 66هزار روستای کشور فقط حدود 1000 پزشک حضور داشتند. حدود 18هزار روستا خانه بهداشت و بین 2400 تا 2500 روستا مرکز بهداشتی و درمانی داشتند. اما بعد از اجرای برنامه، تیم سلامت برای 6000 پزشک سازماندهی شد.
روستائیان به مشاوری دسترسی پیدا کردند که آن‌ها را راهنمایی کند وقتی به متخصص نیاز دارند، کجا مراجعه کنند. نتیجه این طرح، غربال در ارائه خدمات سلامت است. به این ترتیب که 70،80 درصد نیاز بهداشتی و درمانی جمعیت روستایی در همان مرحله اول پاسخ داده می‌شود و بقیه عبور می‌کنند تا به سطح تخصصی‌تر بروند. دستاوردهای خیلی خوبی هم در زمینه بهداشت داشتیم، در پیشگیری از مرگ و میر کودکان، نوزادان و مادران پیشرفت خوبی کردیم و بسیاری از بیماری‌ها و فاکتورهای خطرناک (مثل فشار خون و دیابت) در مراحل اولیه تشخیص داده شد.
یکی دیگر از مهمترین دستاوردهای این طرح تشکیل پرونده سلامت برای روستائیان بود. این اتفاقات هنوز در شهرها نیفتاده است. همین دستاوردها، رشد شاخص‌های بهداشتی و کاهش هزینه‌ها باعث این تصمیم شد که طرح پزشک خانواده در سطح شهرها هم اجرا شود.
هر طرحی معایب و اشکالاتی دارد که تا وقتی به مرحله اجرا نرسد عیان نمی‌شود، معایت و مشکلات این طرح چه بوده است؟
بیشترین مشکلی که در حال حاضر در طرح پزشک خانواده داریم، بحث ناهماهنگی مدیریتی بین وزارت رفاه و وزارت بهداشت است. ببینید متولی سلامت در کشور، وزارت بهداشت. است. باید وزارت رفاه و سازمان‌های بیمه‌گر اصلی تابع سیاست‌ها و برنامه‌های وزارت بهداشت باشند. یکی از چالش‌ها، مسأله امنیت شغلی پزشکان است که تا حدودی حل شده ولی نیاز به بررسی بیشتر دارد. چالش دیگر ما عدم فرهنگسازی برای روستائیان بوده است.
متأسفانه رسانه‌ها هماهنگی لازم را با حوزه سلامت ندارند. اگر این هماهنگی وجود داشته باشد سطح آگاهی و دانش سلامت در مردم افزایش می‌یابد. جامعه ما از لحاظ سواد سلامت، فقیر است. الان حتی افراد تحصیل‌کرده هم تصور می‌کنند وقتی بیمار می‌شوند بهتر است در اولین گام به پزشک متخصص و فوق تخصص مراجعه کنند. متأسفانه رادیو و تلویزیون ما هم به این آتش دامن می‌زند. در نتیجه همین ناآگاهی شاهد نارضایتی برخی روستائیان از این طرح هستیم. عده‌ای تیم پزشک خانواده را مانعی بر سر راه مراجعه به پزشک متخصص تلقی می‌کنند و نمی‌دانند بسیاری از بیماری‌ها در مراحل اولیه به‌وسیله پزشکان خانواده و عمومی قابل درمان است.
معضل دیگر ما که حاصل همان ناهماهنگی بین وزارتخانه‌های بهداشت و رفاه است عدم پرداخت به موقع دستمزد و حقوق پزشکان طرح پزشک خانواده است. ارجاع نامناسب بیماران در برخی موارد هم از دیگر مشکلات است. ما هنوز به طور کامل نتوانستیم این سازماندهی را اعمال کنیم که وقتی بیمار از سطح اول ارجاع می‌شود، پزشک متخصص پس از تشخیص و درمان بیمار به پزشک خانواده گزارش بدهد تا در پرونده بیمار ارجاع شود. این چرخه ارجاع است که به عهده وزارت بهداشت، وزارت رفاه و سازمان‌های بیمه‌گر است.
اما به نظر می‌رسد اعمال این سازماندهی به عهده وزارت بهداشت باشد.
درست است که بخش عمده آن برعهده وزارت بهداشت است اما وزارت رفاه و سازمان‌های بیمه‌گر هم در این ارجاع مؤثرند. وقتی پرداخت بیمه‌ها به موقع و به اندازه کافی نباشد پزشکان متخصص و بیمارستان‌ها انگیزه‌ای برای ارائه خدمات به بیماران ندارند.
شما چه راه‌کاری برای حل اختلافات و ناهماهنگی‌های موجود بین وزارت بهداشت، وزارت رفاه و سازمان‌های بیمه‌گر پیشنهاد می‌کنید؟
طرح پزشک خانواده یکی از گام‌های مؤ‌ثر و تصمیمات بسیار اثربخش در حوزه سلامت بود که در زمانی که دکتر پزشکیان وزارت بهداشت، دکتر شریف‌زادگان وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و دکتر موسوی ریاست سازمان بیمه خدمات درمانی را به عهده داشتند تهیه شد. در آن زمان وفاقی که بین وزارت بهداشت، وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و سازمان بیمه خدمات درمانی به‌وجود آمد توانست این طرح را به مرحله اجرا درآورد و اگر این هماهنگی نبود قادر نبودیم طرح را در روستاها اجرا کنیم.
کما این‌که در دو، سه سال اخیر که اختلاف و ناهماهنگی بین سازمان بیمه و وزارت رفاه و از آن طرف وزارت بهداشت اتفاق افتاده متأسفانه هنوز نتوانستیم گام بعدی که اجرای طرح در شهرها است را برداریم. به نظر من باید در سطح کلان تصمیم‌گیری شود و این ناهماهنگی‌ها از بین برود.
بهتر است سازمان‌های اصلی بیمه‌گر در کشور از سیاست‌ها و برنامه‌های وزارت بهداشت تبعیت کنند. الان ساختار به شکلی است که این تبعیت وجود ندارد. ما شورایی داریم به نام شورای عالی بیمه که سیاستگذار و تصمیم‌گیرنده است. این شورا در اختیار وزارت رفاه و تأمین اجتماعی است و می‌تواند مصوباتی داشته باشد و تصمیماتی بگیرد که سیاست‌های وزارت بهداشت را نقض کند. شورای عالی بیمه 17،18 عضو دارد که فقط یکی از آن‌ها نماینده وزارت بهداشت است. مشکل اصلی این‌جاست که اختیارات حوزه سلامت و تصمیم‌گیری در این حوزه چند شقه و تکه‌تکه شده است. سلامت باید متولی واحد داشته باشد. وقتی می‌گوییم وزارت بهداشت متولی سلامت کشور است باید سیاست‌هایش اجرا شود.
من فکر می‌کنم اگر قرار باشد این طرح در شهرها هم اجرا شود اول باید این ناهماهنگی‌ها از بین برود. بدون حل این مشکلات ساختاری و اجرایی حتی در سطح روستاها هم مشکلات روز‌به‌روز بیشتر خواهد شد. ما دو، سه سال است که این مشکلات را حتی در مجلس هم مطرح کرده‌ایم و گفتیم این ناهماهنگی مثل سم است و نمی‌گذارد طرح پیش برود، اما یک عده که با اجرای طرح پزشک خانواده منافعشان به خطر می‌افتد نمی‌گذارند این مشکل حل شود؛ عده قلیلی که نفوذ بسیار دارند.
مثلا چه کسانی؟
بعضی از کسانی که از تکنولوژی پیشرفته استفاده می‌کنند. عده‌ای قلیل از پزشکان متخصص و فوق‌تخصص که درآمدهای کلان دارند و برخی از کسانی که دستگاه‌ها، تجهیزات پزشکی و داروهای گرانقیمت به کشور وارد می‌کنند.
نظر شما